CAMBIO HACIA LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA SEGÚN INSTRUMENTO NORMALIZADO. POLICLÍNICA PEDIÁTRICA DE LA CIUDAD DE MONTEVIDEO.

Resumen

Los registros de Enfermería forman parte de la labor asistencial que desarrollan los enfermeros durante la atención a las necesidades y cuidados de salud de la población. Es necesario ser conscientes de la importancia de contar con registros de buena calidad en el proceso de atención, así como de las diferentes repercusiones legales de los mismos. El problema que guió este trabajo fue la falta de registros en Enfermería, lo cual generaba inconvenientes en la comunicación del equipo de salud. El estudio se llevó a cabo en el área pediátrica de un hospital de referencia nacional, mediante la implementación de una planilla de registro y la medición de la calidad del llenado del registro. El estudio se realizó en el período del 30 de marzo al 31 de mayo del 2011. En la historia clínica no existía un espacio ni una sección propia para los registros de la actividad de Enfermería. La normalización permite el entendimiento de los fenómenos que ocurren en los usuarios cuando se encuentran en el proceso de atención. Es importante contar con registros de Enfermería, adaptados a los diferentes servicios e instituciones, pudiendo ser en formato papel o electrónico. El instrumento de registro permite individualizar en forma holística el cuidado de Enfermería, favorecer el uso de un lenguaje común facilitando la comunicación interprofesional, evitar errores y omisiones de escritura y realizar la gestión de riesgo, haciendo visible la gestión del cuidado. Asimismo, constituye una herramienta para la investigación y enriquecimiento de la disciplina enfermera.

ABSTRACT
Nursing records are a part of the healthcare work undertaken by nurses while caring for the healthcare needs of the population. It is necessary to be aware of the importance of good quality records during the care process, as well as of the legal repercussions they can bring. The problem that guided this study was the lack of nursing records, which generated communication difficulties among health staff. The study was carried out in the pediatric area of a national referral hospital, by implementing a records form and measuring the quality of what was recorded. The study was conducted from March 30th to May 31st, 2011. In the clinical record, there was no specific place or section for the nursing records. The standardization allows a proper understanding of the phenomenon that occurs in the users during the care process. It is important to count on the nursing records, adapted to the different services and
institutions, whether in paper or digital format. The recording instrument allows individualizing the nursing care in a holistic way, allowing the use of a common language to improve the communication between professionals, to avoid errors and omissions in writing, to facilitate risk management and making the care management visible. Furthermore, it constitutes a tool for research and it enriches the nursing discipline.

RESUMO
Os registros de enfermagem fazem parte do trabalho assistencial desenvolvido pelos enfermeiros durante a atenção das necessidades e dos cuidados de saúde da população. Devemos estar conscientes da importância de ter registros de boa qualidade no processo de atenção, bem como das suas diferentes repercussões legais. O problema que norteou esse estudo foi à falta de registros de enfermagem, o que gerava problemas na comunicação da equipe de saúde. O estudo foi realizado no setor pediátrico de um hospital de referência nacional, através da
implementação de um formulário de inscrição e pela medição da qualidade no seu preenchimento. O estudo foi realizado no período de 30 de março a 31 de maio de 2011. No prontuário médico não havia um espaço nem uma seção específica para os registros da atividade de enfermagem. A normatização permite a compreensão dos fenômenos que ocorrem com os usuários quando eles estão no processo de atenção. É importante ter registros de enfermagem, que podem ser em papel ou eletrônicos, adaptados aos diferentes serviços e instituições. O instrumento de registro permite individualizar, de forma holística, o cuidado de enfermagem; favorece o uso de uma linguagem comum, facilitando a comunicação interprofissional; evita erros e omissões na escrita, e permite efetuar a gestão de risco, tornando visível o acompanhamento do cuidado. Além disso, é uma ferramenta de pesquisa e melhoramento da disciplina Enfermagem.