Enfermería: Cuidados Humanizados, v14(1)
enero-junio 2025
10.22235/ech.v14i1.4196
Artículos originales
Enfermería rural en Latinoamérica: cuidando en la adversidad en los últimos 10 años. Revisión sistemática
Rural Nursing in Latin America: Caring in Adversity in the last 10 years. Systematic Review
Enfermagem rural na América Latina: cuidando na adversidade nos últimos 10 anos. Revisão sistemática
Clara Ivonne López-Andrade1 ORCID 0000-0001-9070-0745
Karla Ivonne Mijangos Fuentes2 ORCID 0000-0002-2112-3291
1Universidad de Los Lagos, Chile, clara.lopez@ulagos.cl
2Universidad Nacional Autónoma de México, México
Resumen:
Introducción: Los procesos de salud, enfermedad,
atención y cuidado en contextos rurales de América Latina revisten de gran
importancia para la Enfermería, dadas las condiciones socioeconómicas y
políticas que afectan estos territorios y los desafíos inherentes a la práctica
profesional. Esta revisión sistemática tiene como objetivo analizar el
desarrollo de la Enfermería en contextos rurales latinoamericanos a partir de
la evidencia científica de los últimos diez años.
Método: Se realizó una búsqueda en bases de datos científicas (CINAHL
Complete, Dialnet, DOAJ, Dynamed, Elsevier, Enfermería al Día, Health Source:
Nursing/Academic Edition, JSTOR, MEDLINE, Nursing Reference Center Plus, PubMed
Central, Redalyc, SciELO, ScienceDirect, Scopus y Web of Science), utilizando descriptores
MeSH y DeCS relacionados con Enfermería Rural, Enfermería en Salud Comunitaria,
Salud Rural y Agentes Comunitarios de Salud, en inglés, portugués y español. La
búsqueda finalizó en agosto de 2023.
Resultados: Se identificaron 54 artículos, de los cuales, tras aplicar
los criterios de inclusión PRISMA 2020, se seleccionaron 9 estudios centrados
en la atención primaria en salud. Estos fueron analizados según tres
categorías: Responsabilidad del Profesional de Enfermería, Intencionalidad
Profesional (asistencialismo vs. enfoque colectivo) y Características
propositivas para una Enfermería rural.
Conclusión: Las condiciones del territorio, las dinámicas laborales y la
estandarización de la atención rural con la urbana reflejan la mercantilización
de la salud, lo que representa un desafío profesional clave: reducir las
inequidades en salud en comunidades rurales.
Palabras clave: enfermería rural; atención primaria de salud; salud rural; agentes comunitarios de salud.
Abstract:
Introduction: The processes of health, illness,
care and attention in rural contexts in Latin America are of great importance
for Nursing, given the socioeconomic and political conditions that affect these
territories and the challenges inherent to professional practice. This
systematic review aims to analyze the development of Nursing in rural Latin
American contexts based on scientific evidence from the last ten years.
Method: A search was conducted in scientific databases (CINAHL Complete,
Dialnet, DOAJ, Dynamed, Elsevier, Enfermería al Día, Health Source:
Nursing/Academic Edition, JSTOR, MEDLINE, Nursing Reference Center Plus, PubMed
Central, Redalyc, SciELO, ScienceDirect, Scopus and Web of Science), using MeSH
and DeCS descriptors related to Rural Nursing, Community Health Nursing, Rural
Health and Community Health Agents, in English, Portuguese and Spanish. The
search ended in August 2023.
Results: 54 articles were identified, from which, after applying the
PRISMA 2020 inclusion criteria, 9 studies focused on primary health care were
selected. These were analyzed according to three categories: Responsibility of
the Nursing Professional, Professional Intentionality (welfare vs. collective
approach) and Propositional Characteristics for Rural Nursing.
Conclusion: The conditions of the territory, the work dynamics and the
standardization of rural and urban care reflect the commercialization of
health, which represents a key professional challenge: reducing health
inequalities in rural communities.
Keywords: rural nursing; primary health care; rural health; community health workers.
Resumo:
Introdução: Os processos de saúde, doença, atenção e cuidado em
contextos rurais da América Latina são de grande importância para a Enfermagem,
dadas as condições socioeconômicas e políticas que afetam esses territórios e
os desafios inerentes à prática profissional. Esta revisão sistemática tem como
objetivo analisar o desenvolvimento da Enfermagem em contextos rurais
latino-americanos a partir da evidência científica dos últimos dez anos.
Método: Foi realizada uma busca em bases de dados científicas (CINAHL
Complete, Dialnet, DOAJ, Dynamed, Elsevier, Enfermería al Día, Health Source:
Nursing/Academic Edition, JSTOR, MEDLINE, Nursing Reference Center Plus, PubMed
Central, Redalyc, SciELO, ScienceDirect, Scopus e Web of Science), utilizando
descritores MeSH e DeCS relacionados à Enfermagem Rural, Enfermagem em Saúde
Comunitária, Saúde Rural e Agentes Comunitários de Saúde, nos idiomas inglês,
português e espanhol. A busca foi finalizada em agosto de 2023.
Resultados: Foram identificados 54 artigos, dos quais, após aplicação
dos critérios de inclusão do PRISMA 2020, foram selecionados 9 estudos
centrados na atenção primária à saúde. Esses estudos foram analisados segundo
três categorias: Responsabilidade do Profissional de Enfermagem,
Intencionalidade Profissional (assistencialismo vs. abordagem coletiva) e
Características propositivas para a Enfermagem rural.
Conclusão: As condições territoriais, as dinâmicas laborais e a
padronização da atenção rural com a urbana refletem a mercantilização da saúde,
o que representa um desafio profissional essencial: reduzir as iniquidades em
saúde nas comunidades rurais.
Palavras-chave: enfermagem rural; atenção primária à saúde; saúde da população rural; agentes comunitários de saúde.
Recibido: 31/07/2024
Aceptado: 24/02/2025
Introducción
La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico considera como territorio rural aquel territorio que presenta una densidad poblacional inferior a los 150 habitantes por km2 (para Japón es de 500 hab/km2, debido a que su densidad promedio es de 300 hab/km2). (1, 2) En América Latina y el Caribe, los territorios rurales cuentan con diversas definiciones (algunas con más de un siglo de existencia), como es el caso de México y Venezuela, que los catalogan así siempre que habiten menos de 2.500 habitantes. En Colombia, la ruralidad se define si habitan menos de 25.000 habitantes y presenta una densidad poblacional intermedia (entre 10 hab/km2 y 100 hab/km2).
Los contextos rurales poseen características socioeconómicas, de desarrollo humano y de salud que condicionan sus formas de vivir. La epidemiología clínica y las estadísticas presentan en este sector una mayor mortalidad general e infantil, mayor porcentaje de casos asociados a años de vida potencialmente perdidos (AVPP) y considerables diferencias en la calidad de vida. (3, 4) Esto demuestra que el proceso de salud-enfermedad-atención-prevención difiere del sector urbano.
Los indicadores biomédicos expuestos hacen visible el reto que enfrenta la ruralidad, dada la desatención estatal y la capacidad de respuesta de los equipos de salud. Por ello es que se requieren programas acordes a su población campesina/agraria/fluvial, población perteneciente a pueblos originarios, las nuevas ruralidades y familias que sufren el desplazamiento hacia los sectores urbanos. (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9)
En tal sentido, el sistema de salud en territorios rurales debe dar respuesta a las condiciones de vida, desarrollo y cotidianidad de sus habitantes, así como al entorno en que se brinda la gestión del cuidado por el profesional de enfermería, ya que es un contexto con dificultades de acceso y vivienda, fuertes condiciones climáticas y reducido o nulo acceso a servicios básicos (energía, agua potable, infraestructura, vías de comunicación y transporte).
Esas características distintivas del sector rural requieren profesionales de enfermería capaces de asumir esas complejidades, que en ocasiones extralimitan sus funciones, con herramientas e insumos insuficientes. Todo lo descrito se acompaña de menores garantías e incentivos laborales, comparados con las zonas urbanas. (3, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 12)
La realidad del sector rural respecto a los procesos de salud-enfermedad-atención-cuidado suscita la necesidad de visualizar la práctica de enfermería en esos espacios. Por lo tanto, se genera la presente revisión sistemática con la siguiente pregunta de investigación: ¿cuál es el panorama de la enfermería desarrollada en contextos rurales, a partir de la evidencia científica a nivel latinoamericano en los últimos 10 años (2014-2023)? El objetivo es vislumbrar el posicionamiento de la enfermería rural, tipos de responsabilidades-roles y la motivación profesional con la comunidad (asistencialista/meta sanitaria o vínculo/proceso colectivo).
Metodología
El abordaje de la presente revisión sistemática parte del marco de referencia PICOC (population/población o problema, intervention/intervención, comparison/control, outcome/resultado esperado, context/contexto) que se presenta en la Tabla 1.
Tabla 1: Referencia PICOC para la revisión
Metodológicamente, se elabora el protocolo de la revisión por medio de la declaración de criterios de inclusión/exclusión y la formulación de la estrategia de búsqueda, recogida y depuración de registros. Se concretaron como criterios de inclusión: artículos en formato completo; período de publicación no mayor a 10 años; desarrollados en el contexto latinoamericano; en idioma español, portugués e inglés. Se excluyeron las evidencias desarrolladas en servicios clínicos o en áreas diferentes a atención primaria en salud; artículos que omitieron la participación del profesional de enfermería; que no describen características del rol profesional; que se realicen en contextos diferentes a los rurales.
La estrategia de búsqueda se aplicó en el descubridor EDS de la Universidad de Los Lagos con acceso a las bases de datos: CINAHL Complete, Dialnet, DOAJ, Dynamed, Elsevier, Enfermería Al Día, Health Source: Nursing/Academic Edition; JSTOR Biological Sciences Archive Collection, MEDLINE, Nursing Reference Center Plus, Pubmed Central Open Access, Redalyc, SciELO, ScienceDirect, Scopus, Web of Science. Todas con acceso al texto en línea; última fecha de búsqueda 31 de agosto de 2023. Las rutas de búsqueda se establecieron mediante los tesauros DeCS y MeSH, con los booleanos AND y OR (Tabla 2).
Tabla 2: Cadena de búsqueda de la revisión sistemática
La fase de cribado de los resultados se realizó a partir de la lectura de los títulos y los resúmenes por parte de las investigadoras y puede verse concretado en el diagrama de flujo PRISMA (14) en la Figura 1.
Figura 1: Diagrama de flujo PRISMA de la revisión sistemática.
Los criterios de calidad de los artículos seleccionados se establecieron a través de la lectura crítica de estos. Se evaluaron de forma individual y después en conjunto por parte de las investigadoras. Posteriormente, se elaboraron las reseñas de cada uno de los artículos en la etapa de screening. Luego se evaluó el riesgo de sesgo, para así concluir con la elección final de 9 artículos.
Los datos bibliométricos relevantes que se consideraron fueron: país de emisión, año de publicación, idioma, responsabilidad/rol de la profesión de enfermería, motivación profesional (asistencialista o proceso colectivo).
A medida que se realizaba el proceso de cribado, se inició la codificación por medio del software ATLAS.ti versión 9.1. Se realizó un análisis de contenido enfocado en la metodología de la teoría fundamentada, a través de la codificación abierta, axial y selectiva (selección de términos relevantes para posteriormente establecer una categoría). (15)
Resultados
Las características bibliométricas de los hallazgos de investigación permiten describir, desde un abordaje cuantitativo, que los artículos son resultado de una selección detallada de todos los países latinoamericanos y, de una aplicación de los criterios de inclusión, exclusión y las etapas de cribado. En la etapa de análisis, los artículos seleccionados fueron de Brasil en un 66 %, seguido por un 11 % por cada uno de los siguientes países: Bolivia, Ecuador y Guatemala. Con respecto al idioma en que fueron escritos, el 66.6 % en inglés y el 33.3 % en portugués. El año de publicación de los artículos obtuvo la siguiente distribución: 11.1 % publicados en 2015; 22.2 % en 2019; 22.2 % en 2021 y 44.4 % en 2020 (Tabla 3).
Tabla 3: Artículos analizados en la revisión sistemática
El panorama que presenta la enfermería en contextos rurales latinoamericanos permitió identificar variables (tipo cuantitativo) y categorías (tipo cualitativo) a partir de la evidencia científica analizada (Figura 2).
Figura 2: Categorías y variables de la revisión sistemática.
La atención en servicios de salud de territorios rurales posiciona al profesional de enfermería como un pilar, que trasciende las responsabilidades y roles que pueden desarrollarse en sectores urbanos. La evidencia analizada presenta la siguiente distribución de responsabilidades/roles de enfermería: 31.6 % educación, 26.3 % investigación (aclarando que son actividades procedimentales: toma de muestras, recolección de consentimientos, entre otras), 21 % administración, y 15.8 % rol asistencial (Figura 3).
Figura 3: Responsabilidades/roles en la enfermería rural en Latinoamérica.
La práctica de la gestión del cuidado del profesional de enfermería en contextos rurales se encuentra incentivada por una motivación tanto asistencialista/meta sanitaria como hacia la construcción de una vinculación con la comunidad, que puede evidenciarse al contar con una distribución del 44.4 % para las dos opciones y un 11.1 % donde no se describe el tipo de motivación (Figura 4).
Figura 4: Motivación del profesional en la enfermería rural en Latinoamérica.
A partir del análisis de contenido basado en la teoría fundamentada, emergieron dos categorías principales: Cuidar en la ruralidad: enfermería y el desafío de la equidad territorial y Posicionamiento de la enfermería. A continuación, se presentan los principales hallazgos en cada categoría, así como su representación en la evidencia analizada.
Cuidar en la ruralidad: enfermería y el desafío de la equidad territorial
El panorama de cuidar en la ruralidad según la evidencia científica analizada presenta cuatro ejes temáticos (Figura 5).
Figura 5: Categoría: Cuidar en la ruralidad: enfermería y el desafío de la equidad territorial.
Tecnología e innovación: las investigaciones plantean la ausencia de plataformas digitales para la etapa de valoración o la posibilidad de contar con servicio de telemedicina en zonas rurales. Estas innovaciones permitirían acortar las brechas de oportunidades para la prevención de eventos adversos o situaciones de morbimortalidad. (17, 20)
Inequidades en salud: las poblaciones de territorios rurales ven que su derecho a la salud está supeditado al tipo de atención que reciben, condicionado por vivir a distancias remotas de los centros de atención, estaciones o postas de salud. (7, 9, 16, 17, 18, 20, 21) Son comunidades con vulnerabilidades económicas, (9, 16, 17, 18, 20) expuestas a una insuficiente cadena de suministros y medicamentos que no da respuesta a sus necesidades, así como a la escasez de trabajadores de salud. (7, 9, 16, 18, 19)
Competencia cultural en el cuidado: el cuidado en la ruralidad pone de manifiesto que la interacción entre el profesional de salud y las personas de la comunidad se caracteriza por ser verticalizada; esta es una característica fundamental de un modelo médico hegemónico que invisibiliza la cotidianidad e historicidad. (9, 18, 21) Esta forma de entrega del cuidado de manera unidireccional y carente de reconocimiento de la intersubjetividad conlleva la ausencia de estrategias de cuidados pertinentes con el territorio. (6, 7, 9, 18, 19, 20)
Desafíos profesionales: en el análisis de la evidencia seleccionada, el profesional de enfermería devela que existen desafíos asociados a su ejercicio profesional y otros asociados a su formación académica. Los retos a nivel laboral se ven reflejados en las adaptaciones que realizan a sus horarios de atención debido a las realidades rurales —distancias remotas, medios de transporte deficientes, condiciones de vulnerabilidad, etc.—, (7, 9) además de que se encuentran expuestos a situaciones de riesgo personal y profesional al asumir responsabilidades que extralimitan sus funciones y preparación profesional. (7, 19)
Es importante considerar que estos espacios laborales en la ruralidad representan una necesidad de capacitación constante, como el caso de situaciones de inseguridad frente a la entrega de reportes positivos para infecciones de transmisión sexual (ITS). Esto es referido por la investigación de Adriana Smith y colaboradores, (16) que logró identificar la importancia de estas instancias de capacitación para profesionales que se desempeñan en estos territorios y asumen varias responsabilidades.
Por último, otra de las dificultades para ejercer la enfermería profesional en estos espacios es el salario precarizado. (7, 18, 19) Se refuerza la idea de que se está brindando un cuidado en las márgenes del olvido estatal, sobre un mapa de inequidades geográficas.
En lo que respecta a los desafíos asociados a la formación académica, la evidencia relata que se requiere reducir el abordaje biologicista, (6, 9, 18, 19) generar competencias en áreas de la antropología del cuidado, atención medioambiental y valoración de necesidades con enfoque cultural, llegando a proponer que sea una formación de especialidad. (6)
Posicionamiento de Enfermería
El posicionamiento del profesional de Enfermería en contextos rurales según la evidencia analizada puede describirse a partir de seis ejes temáticos (Figura 6).
Figura 6: Categoría: Posicionamiento de enfermería en contextos rurales latinoamericanos.
Equipo de enfermería: los artículos analizados describen la importancia de los agentes comunitarios de salud en contextos de ruralidad. En esta subcategoría se reconoce al personal de enfermería como facilitador en el trabajo con este estamento, (9, 16, 20, 21) aunque su forma de interacción se describa de “forma autoritaria”. (21) Los agentes comunitarios son valorados por las actividades asistenciales en la comunidad (9, 16, 21) y los resultados a partir de la visita domiciliaria y el trabajo comunitario. (21)
Ausencia de equipo multidisciplinario: esta subcategoría permite reconocer que existe un trabajo constante en territorios rurales del profesional de enfermería que intenta suplir la ausencia de un equipo multidisciplinario. (7, 9, 16, 17, 19)
Permanencia en las comunidades: el profesional de enfermería permanece por periodos prolongados en las comunidades rurales y llega a ganar suficiente conocimiento de las personas y su territorio. (7, 9, 18, 19)
Modelo de atención y cuidado: la enfermería centra sus actividades asistenciales en la prevención y atención de morbilidades crónicas, especialmente en la población de gestantes, pacientes con enfermedades crónicas y población infantil. (7, 9, 16, 17, 20)
Rol de las comunidades en la prestación de atenciones de salud: el profesional de enfermería actúa como agente favorecedor en la participación de la política pública de las comunidades. (18)
Discusión
A pesar de las diversas reformas de salud realizadas en países como Ecuador, Brasil y Perú, la salud como un derecho humano y social no se ha podido brindar de forma equitativa. Esto ocurre muy particularmente en los territorios rurales, los cuales han vivido en un marco de desigualdad territorial y epidemiológica que se demuestra a través de la alta prevalencia e incidencia de enfermedades transmisibles y prevenibles por vacunación, lo que denota una falta de cobertura y acceso universal a los sistemas de salud. (13, 17, 22, 23)
Así, pese a que existen diversas estrategias de salud global implementadas por la Organización Mundial de la Salud, como el caso de la telemedicina, cabe mencionar que dichos programas se configuraron desde un enfoque urbano céntrico y asistencialista. Si bien facilita a las enfermeras y médicos el acceso al diagnóstico y tratamiento, las personas del espacio rural no siempre convergen con estos principios, necesidades y prácticas de atención a la salud. (16, 17) Como afirma Almeida, (7) el espacio rural parece estar condicionado por su propia distribución territorial, económica y de recursos, y por la falta de oportunidades para poder acceder a los servicios de salud. Por ejemplo, la falta de carreteras, la deficiencia de medicamentos, las escasas redes de internet o virtualidad y la falta de personal de salud en las comunidades. (13, 22, 23)
Sobre este último punto, la evidencia demuestra que la falta de personal de salud en los territorios rurales se debe al enfoque epistemológico biomédico y asistencialista, que se gesta desde la formación curricular y sistemas de atención de salud. El sistema de preferencias del nuevo personal de salud se decanta por la alta especialización clínica y el modelo de atención de segundo y tercer nivel. Por ende, los resultados de esta revisión sugieren que la atención primaria, comunitaria o rural, se construya como una especialidad para enfermeras y médicos. Como señala Madeleine Leininger, la capacitación profesional se debe trabajar sobre cuidados de enfermería con enfoque cultural y territorial. (16, 21, 27, 28)
Asimismo, se reconoce que las enfermeras/os y las parteras tradicionales son el vínculo de las personas de la comunidad y los agentes comunitarios con el sistema de salud, (18, 19) ya que las enfermeras han permanecido históricamente en los territorios rurales, desde un primer rol como enfermeras visitadoras y posteriormente como enfermeras rurales y/o comunitarias. No obstante, estas continúan sin figurar como tomadoras de decisiones en lo que a la salud de esas poblaciones respecta; así, se invisibiliza y reduce la participación de la enfermería a actividades administrativas y de investigación de tipo procedimental y de productividad institucional. Sumando a todo ello, la falta de recursos para la atención, la escasa capacitación profesional y la precarización laboral (16, 19, 21) han sido parte de una dinámica de funcionamiento de la institucionalidad en salud que ha permanecido en el tiempo, llegando a agudizarse en condiciones adversas por desastres socioambientales y situaciones recientes como la sindemia por COVID-19. (13, 20)
Al respecto, los estudios encabezados por Garnelo, (9) Floss (13) y Oliveira (18) en 2020 coinciden en que las enfermeras en las comunidades rurales (a diferencia de lo que ocurre en el sector urbano u hospitalario) realizan actividades educativas y de cuidados integrales e interculturales. Así, el profesional de enfermería se caracteriza por permanecer largo tiempo en el territorio, a diferencia de otros profesionales; es decir, se involucran con cuidados de 24 horas, desarrollan estrategias de prevención, educación y seguimiento de casos, así como el compromiso, responsabilidad ética y humanística hacia la adquisición de conocimientos situados que les brindan una mayor satisfacción, autonomía profesional y reconocimiento por parte de los pobladores. (19, 21) En este sentido, su participación debe trascender más allá del ejercicio del cuidado; su involucramiento debiera abarcar la participación en políticas públicas en materia de salud global y rural, porque son estos profesionales quienes mejor conocen los territorios y las necesidades puntuales de las personas.
No obstante, como reconocen Lima et al. (21) y Garnelo et al., (9) las enfermeras siguen trabajando bajo un modelo hegemónico asistencialista, biologicista y jerarquizado por género, el cual se traduce en la reproducción de la violencia estructural a través del ejercicio del autoritarismo de las enfermeras sobre los agentes comunitarios de salud. Esto afecta el avance identitario, autónomo y de participación dialógica e intercultural con las comunidades, y es algo que se debe transformar desde los currículos de enfermería con la implementación de contenidos socioantropológicos y de enfermería rural. (24)
Sobra decir que la perspectiva comunitaria y de ruralidad de la enfermería se ha ido perdiendo con la instauración del sistema capitalista. Empero, los autores reconocen la necesidad de reconstruir una enfermería rural que atienda las necesidades reales de las poblaciones, brindando una atención multicausal, compleja, integral, global, continua, equitativa, con perspectiva de género y de calidad, además de considerar un enfoque de sustentabilidad y rol político de salud pública. (9, 13, 18, 19, 25, 26)
Con base en esta revisión, podemos argumentar que la enfermería rural es una especialización que forma parte del equipo interdisciplinario de APS o de enfermería de práctica avanzada (nurse practitioner), la cual deberá trabajar la práctica de cuidados en entornos rurales atendiendo a las personas en su singularidad e inserción sociocultural. Siempre desde la búsqueda de una atención integral, contextualizada, interseccional, intercultural, con perspectiva de género, coparticipativa, ecológica y holística. En esa realidad deben estar presentes acciones de vigilancia sanitaria: visitas domiciliarias, protección y educación para la salud, prevención y control de riesgos o enfermedades y participación en propuestas de políticas de salud rural y justicia social. (6, 9, 18, 22)
Conclusión
Los territorios rurales son contextos que en Latinoamérica poseen particularidades dadas por los procesos históricos y culturales que han visto su transformación a partir de los modelos mercantilistas de la salud y de la vida.
El posicionamiento de enfermería en territorios rurales es un ejemplo de las tensiones a las cuales se enfrenta. Dentro de las barreras estructurales que viven estas comunidades, el profesional de enfermería es un agente articulador del cuidado en medio de esas condiciones locales y laborales. Todo lo anterior, para el cumplimiento de las actividades que la institucionalidad en salud instaura de forma homogénea y sin pertinencia territorial, priorizando la rentabilidad económica sobre el derecho a la vida y a la salud (19) de cualquier ser vivo.
Al mismo tiempo, se admite que el quehacer profesional de enfermería en la ruralidad se caracteriza por operar al límite de sus competencias, lo cual se debe a tres dimensiones estructurales presentes: 1) la fragmentación de los sistemas de salud que imposibilitan una coordinación entre los diferentes niveles de atención, falta de articulación intersectorial y desigualdad en la distribución de recursos; 2) ausencia de valoración del ejercicio de la profesión en este territorio, que se refleje en un compromiso desde la formación y la existencia de un marco legislativo laboral que ofrezca garantías a quienes por convicción y preparación se desempeñen en estas localidades; y 3) la inequidad geográfica producto del abandono estatal de estas comunidades, que las condiciona a recibir un modelo de atención androcéntrico-hegemónico que valora unilateralmente los saberes técnicos científicos (29, 30, 31, 32) y que ha sido estructurado para los sectores urbanos omitiendo una atención basada en la igualdad y justicia social. (3, 4, 10, 11, 13)
En definitiva, los territorios rurales requieren de políticas públicas comprometidas con sus particularidades, que fortalezcan la gobernanza de sus habitantes, las redes locales, el trabajo transdisciplinario y transectorial. El sector salud debe recobrar el trabajo comunitario y la resolutividad con pertinencia territorial. Y la enfermería rural en Latinoamérica debe transitar de un ejercicio profesional en medio de la complejidad estructural a una gestión del cuidado que retome sus bases ontológicas de valorar otras culturas y así promover el bienestar integral de las personas, comunidades y el medio ambiente de manera respetuosa, autónoma y contextual.
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Cómo citar: López-Andrade CI, Mijangos Fuentes KI. Enfermería rural en Latinoamérica: cuidando en la adversidad en los últimos 10 años. Revisión sistemática. Enfermería: Cuidados Humanizados. 2025;14(1):e4196. doi: 10.22235/ech.v14i1.4196
Contribución de los autores (Taxonomía CRediT): 1. Conceptualización; 2. Curación de datos; 3. Análisis formal; 4. Adquisición de fondos; 5. Investigación; 6. Metodología; 7. Administración de proyecto; 8. Recursos; 9. Software; 10. Supervisión; 11. Validación; 12. Visualización; 13. Redacción: borrador original; 14. Redacción: revisión y edición.
C. I. L. A. ha contribuido en 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14; K. I. M. F. en 1, 2, 3, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 13, 14.
Editora científica responsable: Dra. Natalie Figueredo
Enfermería: Cuidados Humanizados, v14(1)
enero-junio 2025
10.22235/ech.v14i1.4196
Enfermería: Cuidados Humanizados, v14(1)
January - June 2025
10.22235/ech.v14i1.4196
Original articles
Rural Nursing in Latin America: Caring in Adversity in the last 10 years. Systematic Review
Enfermería rural en Latinoamérica: cuidando en la adversidad en los últimos 10 años. Revisión sistemática
Enfermagem rural na América Latina: cuidando na adversidade nos últimos 10 anos. Revisão sistemática
Clara Ivonne López-Andrade1 ORCID 0000-0001-9070-0745
Karla Ivonne Mijangos Fuentes2 ORCID 0000-0002-2112-3291
1Universidad de Los Lagos, Chile, clara.lopez@ulagos.cl
2Universidad Nacional Autónoma de México, Mexico
Abstract:
Introduction: The processes of health, illness,
care and attention in rural contexts in Latin America are of great importance
for Nursing, given the socioeconomic and political conditions that affect these
territories and the challenges inherent to professional practice. This
systematic review aims to analyze the development of Nursing in rural Latin
American contexts based on scientific evidence from the last ten years.
Method: A search was conducted in scientific databases (CINAHL Complete,
Dialnet, DOAJ, Dynamed, Elsevier, Enfermería al Día, Health Source:
Nursing/Academic Edition, JSTOR, MEDLINE, Nursing Reference Center Plus, PubMed
Central, Redalyc, SciELO, ScienceDirect, Scopus and Web of Science), using MeSH
and DeCS descriptors related to Rural Nursing, Community Health Nursing, Rural
Health and Community Health Agents, in English, Portuguese and Spanish. The
search ended in August 2023.
Results: 54 articles were identified, from which, after applying the
PRISMA 2020 inclusion criteria, 9 studies focused on primary health care were
selected. These were analyzed according to three categories: Responsibility of
the Nursing Professional, Professional Intentionality (welfare vs. collective
approach) and Propositional Characteristics for Rural Nursing.
Conclusion: The conditions of the territory, the work dynamics and the
standardization of rural and urban care reflect the commercialization of
health, which represents a key professional challenge: reducing health
inequalities in rural communities.
Keywords: rural nursing; primary health care; rural health; community health workers.
Resumen:
Introducción: Los procesos de salud, enfermedad,
atención y cuidado en contextos rurales de América Latina revisten de gran
importancia para la Enfermería, dadas las condiciones socioeconómicas y
políticas que afectan estos territorios y los desafíos inherentes a la práctica
profesional. Esta revisión sistemática tiene como objetivo analizar el
desarrollo de la Enfermería en contextos rurales latinoamericanos a partir de
la evidencia científica de los últimos diez años.
Método: Se realizó una búsqueda en bases de datos científicas (CINAHL
Complete, Dialnet, DOAJ, Dynamed, Elsevier, Enfermería al Día, Health Source:
Nursing/Academic Edition, JSTOR, MEDLINE, Nursing Reference Center Plus, PubMed
Central, Redalyc, SciELO, ScienceDirect, Scopus y Web of Science), utilizando
descriptores MeSH y DeCS relacionados con Enfermería Rural, Enfermería en Salud
Comunitaria, Salud Rural y Agentes Comunitarios de Salud, en inglés, portugués
y español. La búsqueda finalizó en agosto de 2023.
Resultados: Se identificaron 54 artículos, de los cuales, tras aplicar
los criterios de inclusión PRISMA 2020, se seleccionaron 9 estudios centrados
en la atención primaria en salud. Estos fueron analizados según tres
categorías: Responsabilidad del Profesional de Enfermería, Intencionalidad
Profesional (asistencialismo vs. enfoque colectivo) y Características
propositivas para una Enfermería rural.
Conclusión: Las condiciones del territorio, las dinámicas laborales y la
estandarización de la atención rural con la urbana reflejan la mercantilización
de la salud, lo que representa un desafío profesional clave: reducir las
inequidades en salud en comunidades rurales.
Palabras clave: enfermería rural; atención primaria de salud; salud rural; agentes comunitarios de salud.
Resumo:
Introdução: Os processos de saúde, doença, atenção e cuidado em
contextos rurais da América Latina são de grande importância para a Enfermagem,
dadas as condições socioeconômicas e políticas que afetam esses territórios e
os desafios inerentes à prática profissional. Esta revisão sistemática tem como
objetivo analisar o desenvolvimento da Enfermagem em contextos rurais
latino-americanos a partir da evidência científica dos últimos dez anos.
Método: Foi realizada uma busca em bases de dados científicas (CINAHL
Complete, Dialnet, DOAJ, Dynamed, Elsevier, Enfermería al Día, Health Source:
Nursing/Academic Edition, JSTOR, MEDLINE, Nursing Reference Center Plus, PubMed
Central, Redalyc, SciELO, ScienceDirect, Scopus e Web of Science), utilizando
descritores MeSH e DeCS relacionados à Enfermagem Rural, Enfermagem em Saúde
Comunitária, Saúde Rural e Agentes Comunitários de Saúde, nos idiomas inglês,
português e espanhol. A busca foi finalizada em agosto de 2023.
Resultados: Foram identificados 54 artigos, dos quais, após aplicação
dos critérios de inclusão do PRISMA 2020, foram selecionados 9 estudos
centrados na atenção primária à saúde. Esses estudos foram analisados segundo
três categorias: Responsabilidade do Profissional de Enfermagem,
Intencionalidade Profissional (assistencialismo vs. abordagem coletiva) e
Características propositivas para a Enfermagem rural.
Conclusão: As condições territoriais, as dinâmicas laborais e a
padronização da atenção rural com a urbana refletem a mercantilização da saúde,
o que representa um desafio profissional essencial: reduzir as iniquidades em
saúde nas comunidades rurais.
Palavras-chave: enfermagem rural; atenção primária à saúde; saúde da população rural; agentes comunitários de saúde.
Received: 31/07/2024
Accepted: 24/02/2025
Introduction
The Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) considers a rural territory to be an area with a population density below 150 inhabitants per km2 (in the case of Japan, it is 500 inhabitants/km2, since its average density is 300 inhabitants/km2). (1, 2) In Latin America and the Caribbean, rural territories have various definitions (some with more than a century of existence). This is the case in Mexico and Venezuela, which classify them as long as the population is below 2,500 inhabitants. In Colombia, rurality is defined as having less than 25,000 inhabitants and an intermediate population density (between 10 inhabitants/km2 and 100 inhabitants/km2).
Rural contexts present socioeconomic, human development and health characteristics that limit their lifestyles. Likewise, clinical epidemiology and statistics indicate higher general and infant mortality in this sector, a higher percentage of cases associated with Potential Years of Life Lost (PYLL) and considerable differences in the quality of life. (3, 4) This demonstrates that the health/disease/care/prevention process differs from the urban sector.
Therefore, biomedical indicators show the challenge faced by rural areas, given the lack of state attention and the response capacity of health teams. For this reason, programs are required for the rural/agricultural/riverine population, the population belonging to indigenous peoples, the new rural areas, and families that suffer displacement to urban areas. (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9)
In this regard, the health system in rural areas must respond to the living conditions, development and daily life of its inhabitants, as well as to the environment in which care management is provided by the nursing professional. Since it is a context with access and housing difficulties; severe climatic conditions and reduced or no access to basic services (energy, drinking water, infrastructure, communication and transportation routes).
These distinctive characteristics of the rural sector require nursing professionals able to assume these complexities, who sometimes overextend their functions, with insufficient tools and supplies. All of the above is associated with fewer labor guarantees and incentives, compared to urban areas. (3, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 12)
The reality of the rural sector regarding health-disease-health-care processes raises the need to visualize nursing practice in these spaces. Therefore, the present systematic review is generated with the following research question: What is the nursing landscape developed in rural contexts, based on scientific evidence at the Latin American level in the last 10 years (2014-2023)? The objective is to glimpse the positioning of rural nursing, types of responsibilities-roles and professional motivation with the community (welfare/health goal or link/collective process).
Methodology
The approach of the present systematic review is based on the PICOC framework (Population/Problem, Intervention, Comparison, Outcome, Context) presented in Table 1.
Table 1: PICOC reference for the review
Methodologically, the protocol of this review is elaborated through the declaration of the inclusion and exclusion criteria, formulation of the search strategy, collection and purification of the records. The inclusion criteria were defined as: full-text articles; with a publication period not exceeding 10 years; developed in the Latin American context and; in Spanish, Portuguese and English. Evidence developed in clinical services or in areas other than primary health care; articles that omitted the participation of the nursing professional, that do not describe characteristics of the professional role and that are carried out in contexts other than rural ones were excluded.
The search strategy could be applied in the EDS discovery tool of the Universidad de Los Lagos with access to the following databases: CINAHL Complete, Dialnet, DOAJ, Dynamed, Elsevier, Enfermería Al Día, Health Source: Nursing/Academic Edition; JSTOR Biological Science Archive Collection, MEDLINE, Nursing Reference Center Plus, Pubmed Central Open Access, Redalyc, SciELO, ScienceDirect, Scopus, Web of Science. All with the full test online, the last search data being August 31, 2023. The search routes were established through the DeCS and MeSH thesauri along with the Boolean AND and OR (Table 2).
Table 2: Search chain for the systematic review
The screening phase of the results was carried out based on the reading of the titles and abstracts by the researchers, and can be specified in the PRISMA (14) flowchart in Figure 1.
Figure 1: PRISMA flowchart for the review.
The quality criteria of the selected articles were carried out through critical reading of them. They were evaluated individually and then together by the researchers. Subsequently, summaries of each of the articles were prepared in the screening stage. Then the risk of bias was evaluated, in order to conclude with the final selection of 9 articles.
The relevant bibliometric data that were considered were: country of issue, year of publication, language, responsibility/role of the nursing profession, professional motivation (welfare or collective process).
As the screening process was carried out, coding began using the ATLAS.ti software 9.1 version. A content analysis focused on the grounded theory methodology was carried out, through open, axial and selective coding (first selecting relevant terms and then extracting a category). (15)
Results
Bibliometric characteristics of the research findings enable describing, from a quantitative approach, that the articles are the result of a detailed selection of all Latin American countries and of an implementation of the inclusion and exclusion criteria and the screening stages. In the analysis stage, 66 % of the articles selected were from Brazil, followed by 11 % from each of the following countries: Bolivia, Ecuador and Guatemala. Regarding the language in which they were written, 66.6 % were in English and 33.3 % in Portuguese. The year of publication of the articles obtained the following distribution: 11.1 % published in 2015; 22.2 % in 2019; 22.2 % in 2021 and 44.4 % in 2020 (Table 3).
Table 3: Articles analyzed in the systematic review
The landscape presented by Nursing in Latin American rural contexts made it possible to identify variables (quantitative type) and categories (qualitative type) from the analyzed scientific evidence (Figure 2).
Figure 2: Categories and variables of the systematic review.
Health care services in rural areas place the nursing professional as a fundamental pillar that extends responsibilities and roles beyond those that can be developed in urban areas. The analyzed evidence indicates a distribution of nursing responsibilities/roles as follows: 31.6 % education, 26.3 % research (clarifying that these are procedural activities such as: taking samples, collecting consents, among others), 21 % administration and 15.8 % for the assistance role (Figure 3).
Figure 3: Responsibilities/roles in rural nursing in Latin America.
The practice of care management by the nursing professional in rural contexts is encouraged by a motivation both for assistance/health care and for establishing a bond with the community, which can be evidenced by a distribution of 44.4 % for the two options and 11.1% where the type of motivation is not described (Figure 4).
Figure 4: Professional motivation in rural nursing in Latin America.
From the content analysis based on grounded theory, two main categories emerged: Caring in rural areas: Nursing and the challenge of territorial equity and Nursing positioning. The main findings in each category, as well as their representation in the evidence analyzed, are presented below.
Caring in Rural Areas: Nursing and the Challenge of Territorial Equity
The caring scenario in rurality according to the scientific evidence analyzed presents four thematic focuses (Figure 5).
Figure 5: Category: Caring in Rural Areas: Nursing and the Challenge of Territorial Equity.
Technology and Innovation: Research suggests the absence of digital platforms for the assessment stage or the possibility of having telemedicine services in rural areas. These innovations would make it possible to narrow the opportunity gaps for the prevention of adverse events or morbimortality situations. (17, 20)
Health inequities: Populations residing in rural areas see their right to health as conditioned by the type of care they receive. Conditioned by living at remote distances from care facilities, stations or health posts. (7, 9, 16, 17, 18, 20, 21) In addition to being economically vulnerable communities, (9, 16, 17, 18, 20) insufficient supply chain and medicines that do not address their needs, as well as a shortage of health workers. (7, 9, 16, 18, 19)
Cultural Competence in Care: Caring in rural areas shows that the interaction between the health professional and the people in the community is marked by a verticalized interaction, being a fundamental characteristic of a hegemonic medical model that manages to make daily life and historicity invisible. (9, 18, 21) This delivery of care in a unidirectional way and lacking recognition of intersubjectivity, leads to the absence of relevant care strategies within the territory. (6, 7, 9, 18, 19, 20)
Professional challenges: In the selected evidence analysis, the nursing professional reveals challenges associated with their professional practice and others associated with their academic training. The challenges at the work level for a nursing professional in rural contexts are reflected by: the adaptations they make to their schedules of care due to rural realities (remote distances, deficient transport, conditions of vulnerability, etc.); (7, 9) they are also exposed to personal and professional risk situations, as they assume responsibilities that exceed their functions and professional preparation. (7, 19)
It is important to consider that these work spaces in rural areas represent a need for constant training, as in the case of situations of insecurity regarding the delivery of positive reports for sexually transmitted infections (STIs). This is referred to in the research by Adriana Smith and collaborators, (16) who identified the importance of these training instances for professionals who work in these territories and assume several responsibilities.
Finally, another of the difficulties to practice professional nursing in these spaces is the precarious salary. (7, 18, 19) This reinforces the idea that care is being provided on the margins of state neglect, on a map of geographic inequalities.
Now, upon analyzing the challenges associated with the academic training of nursing professionals, the evidence shows that it is necessary to reduce the biologist approach, (6, 9, 18, 19) generate competencies in areas of anthropology of care, environmental care and needs assessment with a cultural approach and even propose that it should be a specialty training. (6)
Positioning of Nursing in rural Latin American contexts
Nursing professional positioning in rural contexts, according to the analyzed evidence, can be described based on six thematic focuses (Figure 6).
Figure 6: Category: Positioning of Nursing in rural Latin American contexts.
Nursing Team: The analyzed articles describe the importance of community health agents in rural contexts. In this subcategory, the nursing staff is recognized as a facilitator in the work with this group, (9, 16, 20, 21) although their interaction is described as “authoritarian”. (21) Community health workers are valued for the care activities in the community (9, 16, 21) and the results from home visits and community work. (21)
Absence of a Multidisciplinary Team: This subcategory allows us to acknowledge the constant work of the nursing professional in rural areas in an attempt to replace the absence of a multidisciplinary team. (7, 9, 16, 17, 19)
Permanence in the Communities: The nursing professional remains for extended periods of time in rural communities coming to gain adequate knowledge of the people and their territory. (7, 9, 18, 19)
Attention and Care Model: It is identified that nursing focuses its care activities on the prevention and care of chronic morbidities, especially in the population dealing with pregnant women, patients with chronic diseases and children. (7, 9, 16, 17, 20)
Community Role in the Health Care Provision: The nursing professional functions as an enabling agent in the participation of communities in public policy. (18)
Discussion
Despite the various health reforms implemented in countries such as Ecuador, Brazil and Peru, health as a human and social right has not been provided in an equitable manner, particularly in rural areas, which have lived in a framework of territorial and epidemiological inequality evidenced by the high prevalence and incidence of communicable and vaccine-preventable diseases, which indicates a lack of coverage and universal access to health systems. (13, 17, 22, 23)
Although there are several global health strategies implemented by the World Health Organization, such as telemedicine, it is noteworthy that these programs were configured from an urban-centric and welfarist approach, which, although it facilitates access to diagnosis and treatment for nurses and physicians, people in rural areas do not always coincide with these principles, needs and health care practices. (16, 17) As Almeida (7) states, the rural space seems to be conditioned by its own territorial, economic and resource distribution and by the lack of opportunities to be accessible to health services. For example, the lack of roads, the deficiency of medicines, the scarce internet and/or virtual networks and the lack of health personnel in communities. (13, 22, 23)
Regarding this last point, the evidence shows that the lack of health personnel in rural territories is due to the biomedical and welfarist epistemological approach, which is generated from the curricular training and health care systems, where the preference system of the new health personnel is based on high clinical specialization and the second and third level care model. Therefore, the results of this review suggest that Primary Care, community or rural, should be built as a specialty for nurses and physicians, as Madeleine Leininger points out, professional training should focus on nursing care with a cultural and territorial approach. (16, 21, 27, 28)
It is also recognized that nurses and traditional midwives are the link between community members and community health workers and the health system. (18, 19) Nurses have historically remained in rural territories, from a first role as visiting nurses and subsequently as rural and/or community nurses. Nevertheless, they continue not to appear as decision-makers regarding the health of these populations, making their participation invisible and reducing nursing participation to administrative and research activities of a procedural and institutional productivity type. In addition to all this, the lack of resources for health care, the scarce professional training and the precariousness of their work (16, 19, 21) has been a dynamic of the health institutions that has remained over time and has become more acute in adverse conditions due to socio-environmental disasters and recent situations such as COVID-19. (13, 20)
In this regard, studies led by Garnelo, (9) Floss (13) and Oliveira (18) in 2020 agree that nurses in rural communities (unlike what happens in the urban or hospital sector), perform educational activities and comprehensive and intercultural care. Therefore, the nursing professional is characterized by staying for a long time in the territory, unlike other professionals, that is, they are committed to 24-hour care, develop prevention strategies, education and monitoring of cases, as well as the commitment, ethical and humanistic responsibility of nurses towards the knowledge acquisition, which gives them increased satisfaction, professional autonomy and recognition by the villagers. (19, 21) In this regard, their participation should go beyond caring practice; their involvement should include participation in public policies on global and rural health, because these professionals are the ones who best know the territories and the specific needs of the people.
Nevertheless, as recognized by Lima et al. (21) and Garnelo et al., (9) nurses continue to work under a hegemonic model of care, biologicist and hierarchical by gender. This translates into the replication of structural violence, through the authoritarianism of nurses over community health workers. This affects identity, autonomy and dialogic and intercultural participation with the communities. And this is something that should be transformed from the nursing curricula with the implementation of socio-anthropological contents and rural nursing. (24)
It goes without saying that the community and rural perspective of nursing has been gradually lost with the establishment of the capitalist system. Nevertheless, the authors acknowledge the need to rebuild a rural nursing that meets the population's real needs, providing multicausal, complex, comprehensive, global, continuous, equitable, gender-sensitive and quality care, as well as considering a focus on public health sustainability and political role. (9, 13, 18, 19, 25, 26)
Based on this review, we can argue that rural nursing is a specialization that is part of the PHC interdisciplinary team, or advanced practice nursing (nurse practitioner). The nurse practitioner should work on the practice of care in rural environments, attending people in their uniqueness and sociocultural insertion. Always seeking comprehensive, contextualized, intersectional, intercultural, gender perspective, co-participative, ecological and holistic care. In this rural reality, health surveillance actions should be present: home visits, protection and education for the health of the population, prevention and control of risks and/or diseases and participation in proposals for rural health and social justice policies. (6, 9, 18, 22)
Conclusion
Rural territories are contexts that in Latin America have particularities due to the historical and cultural processes that have witnessed their transformation from the mercantilist models of health and life.
Nursing positioning in rural territories is an example of the tensions it has to face. Within the structural barriers experienced by these communities, the nursing professional is an articulating agent of care in the midst of these local and working conditions. All of the above, for the fulfillment of the activities that health institutions implement in a homogeneous way and without territorial relevance, giving priority to economic profitability over the right to life and health (19) of any living being.
At the same time, it is acknowledged that professional nursing work in rural areas is characterized by operating at the limitations of its competencies, which is the result of three structural dimensions: 1) Health system fragmentation that makes coordination between the different levels of care impossible, lack of intersectoral articulation and inequality in the distribution of resources; 2) Lack of appreciation for the practice of the profession in this territory, which is reflected in a commitment from training and the existence of a labor legislative framework that offers guarantees to those who, out of conviction and preparation, work in these localities; 3) Geographical inequity as a result of state abandonment of these communities, which conditions them to receive an androcentric/hegemonic care model that one-sidedly values scientific technical knowledge (29, 30, 31, 32) that has been structured for the urban sectors, thereby omitting a care based on equality and social justice. (3, 4, 10, 11, 13)
In conclusion, rural territories require public policies committed to their particularities that strengthen the governance of their inhabitants, local networks, and transdisciplinary and cross-sectoral work. The health sector must recover the community work and the territorially pertinent resolution of problems. Rural nursing in Latin America must transition from a professional practice in the midst of structural complexity to a management of care that retakes its ontological bases of valuing other cultures and thus promote the integral wellbeing of people, communities and the environment in a respectful, autonomous and contextual manner.
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Authors’ contribution (CRediT Taxonomy): 1. Conceptualization; 2. Data curation; 3. Formal Analysis; 4. Funding acquisition; 5. Investigation; 6. Methodology; 7. Project administration; 8. Resources; 9. Software; 10. Supervision; 11. Validation; 12. Visualization; 13. Writing: original draft; 14. Writing: review & editing.
C. I. L. A. has contributed in 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14; K. I. M. F. in 1, 2, 3, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 13, 14.
Scientific editor in charge: Dr. Natalie Figueredo.
Enfermería: Cuidados Humanizados, v14(1)
January - June 2025
10.22235/ech.v14i1.4196