Enfermería: Cuidados Humanizados, v14(1)

janeiro-junho 2025

10.22235/ech.v14i1.4181

Artigos originais

Construção do apego paterno no contexto da Terapia Intensiva Neonatal

Construction of paternal attachment in the context of Neonatal Intensive Care

Construcción del apego paterno en el contexto de Cuidados Intensivos Neonatales

Emidia Borba dos Santos¹ ORCID 0009-0009-7084-8967

Camila Freitas Hausen² ORCID 0000-0001-5127-6283

Andressa Castelli Rupp³ ORCID 0000-0001-9709-0257

Leonara Tozi⁴ ORCID 0000-0002-1146-5781

Nathália Huffell Boézzio⁵ ORCID 0009-0004-7683-2126

Leonardo Bigolin Jantsch⁶ ORCID 0000-0002-4571-183X

¹Universidade Federal de Santa Maria, Brasil

²Universidade Federal de Santa Maria, Brasil

³Prefeitura Municipal de São José das Missões/RS, Brasil

⁴Universidade Federal de Santa Maria, Brasil

⁵Universidade Federal de Santa Maria, Brasil, nathalia.boezzio@acad.ufsm.br

⁶Universidade Federal de Santa Maria, Brasil

Resumo:
Introdução: A hospitalização de recém-nascidos em Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN) pode impactar de forma significativa a construção do apego paterno, com repercussões para a saúde do recém-nascido e para a estrutura familiar.
Objetivo: Compreender como ocorre a construção do apego paterno com o recém-nascido prematuro no ambiente da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) durante o período de internação.
Metodologia: Estudo observacional, transversal, com abordagem quanti-quali. Os dados foram coletados simultaneamente por meio de instrumentos específicos para caracterização dos participantes, um instrumento quantitativo para avaliação do apego paterno e entrevistas semiestruturadas. A análise estatística foi realizada com foco na construção do apego paterno, e as entrevistas foram analisadas por meio da pesquisa de conteúdo temático.
Resultados: Foram entrevistados 47 pais de recém-nascidos internados na UTIN. A análise incluiu cinco falas representativas da figura paterna, que foram correlacionadas aos dados obtidos. As escalas utilizadas no estudo não apresentaram valores significativos que interferissem na construção do apego paterno. O estresse paterno foi mais acentuado em pais que, de certa forma, não conseguiram desenvolver um apego saudável com o recém-nascido.
Conclusões e Implicações para a prática: O estudo evidenciou que variáveis como escolaridade, tempo de permanência na UTIN e município de residência não influenciaram negativamente os pais que se empenharam em estar presentes durante todo o processo. Pais que participaram ativamente do cuidado ao recém-nascido na UTIN demonstraram a construção de um apego saudável.

Palavras-chave: unidades de terapia intensiva neonatal; recém-nascido prematuro; relações pai-filho; enfermagem neonatal.

Abstract:
Introduction: Newborn hospitalization in Neonatal Intensive Care Units (NICU) can significantly impact the development of paternal attachment, with repercussions for newborn health and family structure.
Objective: To understand how the development of paternal attachment with premature newborns occurs in Neonatal Intensive Care Unit (NICU) environments during the hospitalization period.
Methodology: This is an observational, cross-sectional study using a quantitative-qualitative approach. Data were simultaneously collected through specific instruments for characterizing participants: a quantitative instrument for assessing paternal attachment and semi-structured interviews. Statistical analysis was conducted focusing on the development of paternal attachment, and the interviews were analyzed through thematic content analysis.
Results: Forty-seven fathers of newborns hospitalized in the NICU were interviewed. The analysis included five representative statements from the paternal figure, which were correlated with the obtained data. The scales used in the study did not show significant values that interfered with the development of paternal attachment. Paternal stress was more pronounced in fathers who, in some way, were unable to develop a healthy attachment with newborns.
Conclusions and implications for practice: The study showed that variables such as education level, length of stay in the NICU, and municipality of residence did not negatively influence fathers who made an effort to be present throughout the process. Fathers who actively participated in newborn care in the NICU demonstrated the development of a healthy attachment.

Keywords: neonatal intensive care units; premature newborns; father-child relationships; neonatal nursing.

Resumen:
Introducción: La hospitalización de recién nacidos en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) puede impactar significativamente en la construcción del apego paternal, con repercusiones para la salud del recién nacido y para la estructura familiar.

Objetivo: Comprender cómo ocurre la construcción del apego paternal con el recién nacido prematuro en el ambiente de la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) durante el período de hospitalización.
Metodología: Estudio observacional, transversal, con enfoque cuantitativo-cualitativo. Los datos fueron recolectados simultáneamente mediante instrumentos específicos para caracterizar a los participantes, un instrumento cuantitativo para evaluar el apego paternal y entrevistas semiestructuradas. El análisis estadístico se realizó con enfoque en la construcción del apego paternal, y las entrevistas fueron analizadas mediante la investigación de contenido temático.
Resultados: Se entrevistaron a 47 padres de recién nacidos hospitalizados en la UTIN. El análisis incluyó cinco declaraciones representativas de la figura paterna, que fueron correlacionadas con los datos obtenidos. Las escalas utilizadas en el estudio no mostraron valores significativos que interfirieran en la construcción del apego paternal. El estrés paternal fue más acentuado en padres que, de alguna manera, no lograron desarrollar un apego saludable con el recién nacido.
Conclusiones e Implicaciones para la práctica: El estudio evidenció que variables como el nivel educativo, el tiempo de permanencia en la UTIN y el municipio de residencia no influyeron negativamente en los padres que se esforzaron por estar presentes durante todo el proceso. Los padres que participaron activamente en el cuidado del recién nacido en la UTIN demostraron la construcción de un apego saludable.

Palabras clave: unidades de terapia intensiva neonatal; recién nacido prematuro; relaciones padre-hijo; enfermería neonatal.

Recebido: 26/08/2024

Aceito: 12/05/2025

Introdução

O nascimento de um bebê caracteriza-se por um período que demanda intensos cuidados que, direcionam de forma instintiva, a formação de um vínculo com a figura humana de maior proximidade. Sob essa ótica, na medida em que suas carências são supridas, formam-se laços afetivos embasados na conexão de natureza biológica a qual denomina-se figura de apego. Em casos de recém-nascidos (RN) de risco e/ou pré-termo, essa ligação sofre um impacto negativo desde as primeiras relações da convivência. ⁽¹⁾

A Teoria do Apego, concebida por John Bowlby (1907-1991), médico e psicanalista britânico pioneiro, explora a atração inata do ser humano na formação de vínculos afetivos fundamentais para a sobrevivência e proteção, proporcionados pela figura de apego durante o desenvolvimento inicial. Além disso, investiga as repercussões desses laços ao longo da vida adulta, influenciando aspectos cruciais do desenvolvimento psicológico e emocional do indivíduo. ⁽²⁾

Embora originalmente fundamentada nas relações afetivas entre mãe e bebê, viu-se a necessidade da inclusão do pai no contexto do cuidado, haja vista a sua imprescindibilidade no desenvolvimento do neonato. ⁽³⁾ Apesar de já haver uma crescente compreensão sobre a importância do envolvimento paterno, ainda existem lacunas significativas no entendimento de como a presença ativa do pai impacta o apego e o desenvolvimento emocional do bebê, especialmente em contextos de nascimentos prematuros. Nesse sentido, entende-se que a chegada de um bebê prematuro pode adversamente afetar o estabelecimento inicial de vínculos afetivos. Contudo, um apego paterno saudável, especialmente em nascimentos prematuros ou de alto risco, pode promover o ganho de peso do recém-nascido e melhorar suas funções cognitivas ao longo do crescimento. ⁽⁴⁾

Ainda que já se saiba que a presença paterna pode influenciar positivamente a saúde física e emocional do prematuro, estudos específicos que explorem as dinâmicas de construção desse apego durante a internação na UTIN, bem como as estratégias que podem ser implementadas para promover esse vínculo, são escassos. ⁽⁵⁾ Os nascimentos prematuros apresentam crescimento significativo em escala mundial, no Brasil a cada 100 nascidos vivos 11,2 são classificados como pré-termo, sendo assim, o país ocupa a 10ª posição entre os demais com alta incidência de prematuros. (⁵) De acordo com o Ministério da Saúde (MS), somente no ano de 2020, ocorreram 308.702 nascidos vivos prematuros no Brasil, representando 11,3% do total de nascimentos. ⁽⁶⁾

O tempo de internação de um bebê de alto risco na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) é determinado por diversos fatores críticos como ganho ponderal adequado, capacidade autônoma de sucção, respiração e deglutição, além da estabilidade da função cardiorrespiratória. Dessa forma, o bebê pode ainda, requerer hospitalização por períodos variáveis, em um intervalo de dias ou meses, a depender do seu estado de saúde e necessidades específicas, como doenças do trato respiratório, baixo peso e desenvolvimento de infecções.⁽⁷⁾

O Ministério da Saúde (MS) descreve o RN de Risco de acordo com diversos fatores relacionados ao nascimento, que intensificam as chances de ocorrência de mortalidade e morbidade. ⁽⁸⁾ Estes incluem baixo peso ao nascer (BPN), idade gestacional inferior a 37 semanas, pontuação na escala de Apgar abaixo de 7 no quinto minuto de vida com risco de complicações respiratórias severas, maternidade durante a adolescência (mães com menos de 18 anos), baixa escolaridade materna, condições habitacionais precárias e insalubres, histórico familiar de óbito infantil, bem como eventos inesperados durante a gestação, como hospitalização materna. ⁽⁹⁾

No cenário de um RN hospitalizado, tradicionalmente, reconhece-se a mãe como principal fonte provedora de cuidado e suporte para a garantia da sobrevivência do bebê. No entanto, o reconhecimento da presença e envolvimento paterno tornam-se imprescindíveis na consolidação dos vínculos afetivos com o bebê. ⁽¹⁰⁾ Atualmente, há preditores que possam indicar que situações estressoras e alterações da estrutura e organização familiar interferem na construção do apego paterno e que pouco são consideradas nas práticas e rotinas de cuidado na terapia intensiva neonatal. A ausência de estratégias claras para fomentar esse envolvimento paterno durante a internação, especialmente em UTINs, demonstra uma lacuna crítica que pode afetar a qualidade do apego paterno. Acerca dessa linha de raciocínio, entende-se que a carência de incentivos na formação desse vínculo intensifica a vulnerabilidade dos laços familiares e consequentemente, o apego paterno. ⁽¹¹⁾

Depreende-se, portanto, a necessidade do incentivo à construção do apego paterno no que se refere ao ambiente de UTIN, somado a implementação de políticas e práticas específicas que promovam essa interação, tanto no hospital quanto no ambiente domiciliar, áreas ainda pouco exploradas na literatura existente. Desse modo, definiu-se como questão de pesquisa: Quais os contextos e determinantes para a construção do apego paterno com seu filho recém-nascido durante a internação em UTI Neonatal? Assim, estabeleceu-se como objetivo geral da pesquisa analisar os determinantes para construção do apego paterno com o recém-nascido no ambiente da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) durante o período de internação.

Metodologia

Trata-se de um estudo observacional, com delineamento transversal, de abordagem quanti-quali. ⁽¹²⁾ O presente estudo trata-se de um recorte do projeto “Cuidado parental em terapia intensiva neonatal: repercussões individuais, familiares e sociais”, o qual teve como participantes do projeto os genitores (pai e/ou mãe) de recém-nascidos que frequentaram a UTIN pelo menos três vezes antes da coleta dos dados, cujos filhos estiveram internados em UTIN entre 5 e 15 dias. O período mínimo e máximo de internação do filho, no momento da coleta de dados foi predeterminada conforme orientação do instrumento de coleta de dados para avaliação de construção do apego, além de permitir maior homogeneidade das experiências vivenciadas pelos participantes, na internação dos seus filhos.

Foram excluídos pais de recém-nascidos internados diretamente em unidade de cuidados intermediários convencionais ou canguru, por considerar que em tais unidades de menor complexidade, poderiam apresentar diferenças relacionadas às escalas/instrumentos incluídos no estudo, bem como no apego paterno. Foram excluídos do estudo indivíduos com menos de 18 anos de idade no momento do convite para participar do estudo ou que não possuam condições cognitivas para responder o instrumento de coleta de dados, considerado pela equipe de saúde. Ao final do estudo participaram um total de 47 pais de RN. Esse quantitativo foi alcançado à medida que se estabeleceu período de seis meses de coleta de dados, e foram incluídos todos aqueles que se encontravam nos critérios de seleção e aceitaram participar do estudo. Os participantes tinham acesso diário ao campo de coleta de dados e os mesmos foram convidados a participar da etapa quantitativa.

A coleta dos dados ocorreu em dois hospitais no Rio Grande do Sul, Brasil, um deles, de caráter filantrópico, dispondo de 10 leitos para UTIN, com uma média de 20 internações mensais. Já a outra instituição, atendendo a todos os tipos de convênios, com total de 10 leitos e média de 18 internações mensais. A coleta dos dados ocorreu de agosto a dezembro de 2021, com os casais ou pai e mãe de RN em UTIN, conforme a população elegível no período, de modo individual, após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) e respeitando os preceitos éticos para pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil, conforme a Resolução 466/12. ⁽¹³⁾

Foi disponibilizado formulários físicos para a coleta de dados presencial, mas com o objetivo de facilitar o acesso e, também, como forma de prevenção a Covid 19, foi viabilizado formulários online. Na fase quantitativa, foram utilizados instrumentos de coleta, constituído por quatro partes, sendo eles, quatro instrumentos direcionados aos pais e três instrumentos dirigidos à mãe.

O Instrumento de Caracterização é um documento criado pelos próprios pesquisadores, contendo dados sócio demográficos, caracterização obstétrica e neonatal e o tempo de permanência dos pais na UTIN. Para o presente estudo, utilizou-se como variável desfecho analisada a construção de Apego Paterno, classificada em “Apego Saudável” e “Não Saudável”. ⁽¹⁴⁾ A escala de Verificação de Apego em Pais é um instrumento utilizado para verificação de apego em pais durante o Puerpério. Além disso, tem a finalidade de conhecer como os homens se tornam apegados aos seus filhos. Trata-se de um instrumento construído no Brasil, com validação, e composto por 31 questões, as quais o entrevistado tem opções de respostas de “1 - Discordo totalmente” a “5 - Concordo totalmente”. Elas foram classificadas de acordo com o teor do conteúdo entre “Investimentos do Pai no Bebê” e “Sentimentos, Atitudes e Expectativas dirigidos ao Bebê”. ⁽¹⁵⁾

Para as variáveis independentes, de comparação ao desfecho analisado, utilizou-se além do instrumento de caracterização, acima mencionado, a avaliação do estresse parental ⁽¹⁶⁾ e do cuidado centrado na família. ⁽¹⁷⁾

A escala de avaliação de estresse parental (Parental Stress Scale: Neonatal Intensive Care Unit (PSS: NICU) tem por objetivo avaliar o estresse de pais na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), em relação aos estressores psicossociais e físicos. Neste instrumento são abordadas questões sobre Sons e Imagens; Aparência e Comportamento do Bebê e Alteração no Papel de mãe/pai. Contendo opções de respostas com pontuação de “1- Não estressante” a “5 - Extremamente estressante”, além de Não se aplica. ⁽¹⁵⁾ Essa versão foi traduzida, adaptada e validada para a população brasileira. ⁽¹⁶⁾

O instrumento Perceptions of Family Centered Care - Parent (PFCC-P), é uma escala composta de indagações sobre o cuidado centrado na família. Contém perguntas de 1 a 20, dispondo de quatro alternativas, com as opções: Nunca; às vezes; geralmente e sempre. Tem o objetivo de medir e comparar as perspectivas de pais sobre o cuidado centrado na família em diferentes contextos pediátricos,16 a qual foi traduzida e validada para o português do Brasil. ^{(17, 18)}

Na etapa qualitativa foi utilizada entrevista semiestruturada, composta por 17 perguntas, que abordou a percepção dos pais sobre o período de permanência e participação dentro da UTIN bem como a constituição do suporte social familiar. ⁽¹⁹⁾ Os participantes foram convidados após a colaboração na parte quantitativa, resultando num total de 14 entrevistas de mães e pais que atendiam os critérios de inclusão; destes foram utilizados apenas extratos das falas dos genitores, já que o enfoque era o apego paterno, desses 14, apenas cinco eram pais e sendo então os de escolha para apresentação de falas. Para manter o sigilo, os pais foram identificados com a letra P, seguido por numeração em ordem crescente: P1, P2… até o sujeito P5 (pais).

As entrevistas poderiam ser com casal (pai e mãe) ou de forma individual, as mães também foram entrevistadas, porém as entrevistadas de escolha para este estudo foram apenas as paternas, que ocorreu de forma virtual, por meio das plataformas digitais (Google Meet e chamadas de vídeo via WhatsApp), tendo em média 15 minutos (mínimo de 10 e máximo de 20 minutos), gravadas e após transcritas pelos pesquisadores. O estudo dos dados foi corporificado com base em três etapas, sendo elas: pré-análise; reconhecimento do material com cifração; e interpretação dos resultados conforme a técnica proposta por Bardin (2011). ⁽²⁰⁾ Na apresentação dos resultados qualitativo, foram utilizados extratos de fala, com recorrência temática e que tiveram relevância para o objeto de estudo. Os comentários analíticos foram construídos além da análise qualitativa, uma aproximação com os dados quantitativos, de acordo com as características que pudessem ter implicações na facilitação ou dificuldades na criação do apego paterno.

Após isso, os dados quantitativos foram analisados por meio de estatística descritiva e analítica, utilizando-se o programa Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 17.0. Foram seguidas as recomendações dos autores que validaram os instrumentos para esse fim de análise.

Na descrição dos dados relacionados ao apego paterno, foi construído um quadro, onde as variáveis foram apresentadas conforme instrumento de coleta de dados se propõem, utilizando uma Escala tipo Likert para interpretação e apresentação das respostas. Nesta escala se utilizou a pontuação de 1 a 5 para as respostas, onde 1 correspondeu a menor apego e 5 a um apego maior.

A primeira tabela classifica os 47 pais em de apego “Saudável” ou “Não Saudável” foram estratificados em dois grupos para as comparações. Essa estratificação se deu a partir do escore 3,91 de média, como apontado pelos autores da escala, como construção “Saudável” ou “Não Saudável”. ⁽¹⁴⁾ Para comparação foram utilizados os testes de comparação de frequência (Teste Exato de Fisher), nas variáveis categóricas de comparação. Já na comparação do desfecho com as variáveis independentes quantitativas foi utilizada a comparação de média, o teste T, tendo em vista a normalidade dos dados analisados. Já a segunda tabela foi construída com as variáveis numéricas, comparando também os dois grupos, com variáveis sobre a apego saudável e apego não saudável. Foi utilizado um nível de significância de 95% para teste das hipóteses.

Resultados

Na fase quantitativa participaram do estudo 47 pais de RN que estavam internados no momento da coleta de dados. Em média os pais possuíam 33 anos (DP ± 5,8) com máximo de 43 e mínimo de 23 anos. O tempo de permanência diária dos pais na UTIN foi em média de 2,6 horas (DP±2 horas), mínimo de 0,5 hora e máximo de 8 horas diárias. Cerca de 70% dos pais permaneciam menos de 2 horas e meia, por dia, com seu filho na UTIN.

Por reconhecer que o tempo de permanência na UTIN, pode ser considerado um fator que contribui para construção do apego, destaca-se as falas quanto ao tempo de permanência e a influência deste para construção do apego. Cabe destacar que o tempo pandêmico pode ter associações a restrição de visitas impostas por protocolos de prevenção e precaução da Covid-19. Tal relação pode ser percebida nas seguintes falas dos pais entrevistados:

Não deram essa opção para nós, só comentaram que por causa da pandemia iria ser limitada uma hora por turno, de manhã e de tarde [...] nesse horário reduzido fica bem difícil de estar lá mesmo, [...] acho que o único jeito de cuidar e me aproximar dele é tá sempre presente lá com ele, sempre pedindo informações pra doutora, alguma coisa assim (P5).

Já em outra e, ao ser indagado sobre a participação no cuidado com o recém-nascido durante a internação, esse pai expõe a seguinte afirmação:

Essa restrição de horário é por conta da pandemia. Que só pode ir uma vez lá no hospital e permanecer por uma hora na visita. E essa questão da troca e do banho, eu acho que também não está sendo feito pelos pais por conta da pandemia. Porque o normal acho que é deixar os pais o horário que achar necessário. E o horário que eles possam ir. Mas a restrição é por conta da pandemia tenho certeza (P1).

Esses enunciados destacam o contexto de permanência restrita dentro da UTIN, o que pode não ter influenciado nos achados quantitativos, tendo em vista as medianas das respostas sobre construção do apego paterno na Tabela 1.

Tabela 1: Respostas sobre questionamentos sobre elementos de construção de apego paterno em pais de recém-nascidos internados em terapia intensiva neonatal (Palmeira das Missões/RS.2022)

Em sua maioria, há vinculação forte dos pais, tendo em vista a mediana apresentada [concordo totalmente] em quase todas as vivências e percepções analisadas. As afirmações negativas quanto ao vínculo obtiveram mediana 1 [discordo totalmente] o que representa apego saudável. Cabe destacar que a interação com o bebê, ainda na fase gestacional, foi a de menor escore apresentado sob a mediana (Mediana=4). Essa interação/vínculo com o bebê em cantar/contar histórias, ainda na gestação, se manteve sutil, mas presente, durante a internação, como apresentado no enunciado.

Em concordância com a vinculação demonstrada na tabela acima, um maior apego pode ser percebido através das seguintes colocações dos genitores ao serem indagados se conversavam e cantavam para seu bebê, sempre destacando a vivência neonatal e não gestacional/fetal:

O primeiro dia que eu vi ela no primeiro horário, depois no segundo horário eu fui ver ela de novo, cheguei lá ela estava chorando, eu até filmei e daí quando eu cheguei [...] quando comecei a conversar com ela eu coloquei a mão no rostinho dela ela parou de chorar na hora (P3).

Conversava bastante. Foi bem lindo assim a sensação, demais (P5).

Com relação ao contato pele a pele do binômio pai-filho, e o quanto isso pode influenciar a construção do apego paterno, destaca-se o enunciado de P4.

No primeiro dia eu não toquei neles, mas daí lógico nos próximos dias ai sim, eu ia lá abria um pouquinho, higienizava as mãos e tocava. Agora não é a mesma sensação de pegar no colo, é uma coisa diferente de você só pegar na mãozinha dele ali dentro da incubadora (P4).

Esses extratos de fala corroboram a medida que o apego se fortalece com o toque, interação com o bebê na UTIN bem como participação no processo de nascimento favorece a paternidade e a construção ou fortalecimento do apego. No que se refere aos fatores associados à construção de apego saudável, destaca-se que 89%(n=42) apresentaram apego saudável (escore maior ou igual a 3,91). Na estratificação dos dois grupos de apego saudável ou “não saudável” e suas características descreve-se a Tabela 2, com essa comparação.

Tabela 2: Comparação entre as variáveis de escolaridade, tempo de permanência, local de moradia, estresse parental com forma de apego de pais em UTIN (Palmeira das Missões, 2022)

Nota. *Teste exato de Fischer.

Não houve diferença significativa na comparação entre os grupos analisados, destacando-se que para essa população fatores como escolaridade, tempo de permanência na UTIN e local de residência, não apresentaram relação com a construção do apego paterno. No que tange a presença de estresse paterno no contexto da UTIN, significativamente, no grupo de apego “não saudável”.

Uma justificativa pela qual morar em outra cidade, não foi característica para construção de apego não saudável, é apresentada pela fala de P1.

Nós não moramos em [cidade da UTIN], a gente alugou um apartamento para ficar aqui até o bebê poder sair né. Então a gente alugou um apartamento que fica pertinho, em torno de cinco quadras. Mas a gente mora em outra cidade que fica a 200 km de distância (P1).

No que tange às variáveis paternas associadas aos grupos de comparação entre Apego “Saudável” e “Não Saudável” destaca-se a Tabela 3.

Tabela 3: Comparação entre as variáveis numéricas de características paternas, permanência, estresse e cuidado centrado na família com a forma de apego de pais em UTIN (Palmeira das Missões, 2022)

Nota. *Teste T.

Na comparação das médias de escores do apego com idade e horas de permanência dos pais na UTIN não houve diferença entre os grupos. O cuidado centrado na família bem como o estresse parental não apresentou diferença significativa para construção do apego saudável para essa população (p>0,05).

Discussão

Durante o período pré-natal, a presença paterna é influenciada por uma complexidade de variáveis, que incluem fatores culturais e familiares, os quais o homem está ou esteve historicamente vinculado. Dessa forma, o envolvimento do parceiro nesse contexto, frequentemente resulta na revisão de suas crenças, muitas vezes restritivas, e consequentemente na desassociação do estereótipo do "macho alfa". A inserção da figura paterna amplia a probabilidade do parceiro participar ativamente no processo perinatal, desde o pré-natal até o momento do parto. Sendo assim, a experiência singular da paternidade, desde o processo preparatório para a chegada do recém-nascido é fundamental para a construção da figura de apego. ⁽²¹⁾

Reconhece-se amplamente na literatura que o desenvolvimento do vínculo paterno constitui uma conexão significativa que se estabelece desde o período pré-concepcional e se prolonga ao longo da gestação. Ao responderem ao instrumento que avaliava o apego paterno durante o puerpério, os participantes atribuíram pontuações variando de 1 ("Discordo totalmente"), indicando um apego não saudável, até 5 ("Concordo totalmente"), refletindo um apego saudável. A mediana das pontuações foi 5, sugerindo um apego paterno adequado em aspectos como o desejo de paternidade, preocupações com o bem-estar da criança, cuidados com a mãe do bebê, desejo de proximidade, além de outras dimensões relacionadas ao cuidado e participação durante a gestação.

Ressalta-se que a interação com o bebê durante a fase gestacional obteve o menor escore, abaixo da mediana (Mediana=4). Essa relação, como cantar ou contar histórias ao bebê durante a gestação, mostrou-se sutil, porém presente, durante a internação hospitalar, onde a conexão entre pai e feto permaneceu tênue. Embora o nascimento prematuro possa indicar uma interrupção na formação do vínculo com os pais, a internação na UTIN temporariamente afasta a possibilidade de um contato próximo até a recuperação do bebê. No entanto, é importante destacar que há processos facilitadores das relações afetivas entre os pais e o recém-nascido, como o toque, o aconchego e a capacidade de reconhecer as necessidades básicas do bebê. ⁽²²⁾

O método canguru, por exemplo, é evidenciado como uma das melhores formas de inserção dos pais nos cuidados direto com o RN, promovendo calor, diminuindo risco de apneia e bradicardia, reduzindo os níveis de estresse e dor, além de contribuir para o aumento do ganho de peso e melhora no desenvolvimento cardíaco e motor da criança. Dessa forma, a participação do pai traz benefícios fisiológicos para o RN e promove uma melhora significativa no seu estado geral durante a internação. ⁽²³⁾

Fatores econômicos também interferem no convívio diário do pai com seu filho, já que, um bebê prematuro gera um custo maior quando comparado a um bebê a termo, provocando sentimentos confusos entre a vida profissional, o lar e o recém-nascido. Além do fato, de que muitas instituições atribuíram ao pai o posto de alguém que vai ao hospital para visitar o bebê, e não com a função de cuidador. ⁽²⁴⁾

Portanto, é crucial que a equipe incentive o parceiro a interagir com o recém-nascido, participando do método canguru, segurando-o no colo, informando sobre a condição do bebê prematuro, e utilizando outras estratégias que promovam o reconhecimento e a integração do pai no papel parental. ⁽²⁵⁾

No contexto deste estudo, o contato entre os pais e os recém-nascidos foi amplamente mediado pelas medidas de distanciamento social implementadas durante a pandemia de COVID-19. Essas práticas podem não ter exercido influência significativa na promoção de um apego saudável, conforme evidenciado pelo fato de que aproximadamente 90% dos pais relataram ter estabelecido um vínculo classificado como "saudável".

Na escala utilizada para avaliar o estresse paterno no ambiente de UTIN, as respostas dos participantes foram analisadas para investigar sua influência na formação de vínculos de apego classificados como saudáveis ou não saudáveis. Aspectos como escolaridade, tempo de permanência na UTIN e local de residência não demonstraram associação significativa com a construção do apego paterno. Além disso, variáveis relacionadas ao estresse percebido e à prática de cuidado centrado na família também não apresentaram correlação com a construção do vínculo paterno.

Os resultados de um estudo conduzido com a utilização da escala denominada Paternal Postnatal Attachment Scale em uma UTIN em Nova York revelaram que o apego paterno foi avaliado com base em cinco fatores: paciência, tolerância, afeto, prazer e orgulho. Os dados demográficos dos pais, assim como neste estudo, não demonstraram uma interferência significativa na qualidade do vínculo entre pai e filho. No entanto, foi observado que o baixo peso ao nascer e uma idade gestacional menor influenciaram negativamente na construção de um apego paterno saudável. ⁽²⁴⁾

Semelhantemente, outro estudo envolvendo pais de bebês nascidos antes da 37ª semana de gestação em diversos países, observou-se que a estimulação tátil precoce e o contato pele a pele, incentivados desde os primeiros dias de vida do bebê, têm o potencial de reduzir o estresse paterno, melhorar as relações afetivas com o filho e promover o desenvolvimento de habilidades no cuidado do recém-nascido. ⁽²⁶⁾ Esses resultados indicam uma contribuição significativa para a saúde mental paterna e o fortalecimento do vínculo afetivo entre pai e filho. ⁽²⁶⁾

O comprometimento paterno de forma genuína e ativa desde o período gestacional facilita a formação de um apego saudável, o estabelecimento de vínculos e, consequentemente, a consolidação da paternidade. Sob esse viés, enfatiza-se a importância da empatia paterna, evitando assim sentimentos de desvinculação, abandono ou solidão no processo de construção do apego paterno, especialmente diante das transformações nas dinâmicas familiares na sociedade contemporânea. ⁽²⁶⁾ Assim sendo, é indispensável auxiliar o parceiro na compreensão das mudanças na fisiologia corporal pela qual sua parceira passará durante a gravidez e o puerpério. Logo, a formação de um olhar atento e fundamentado, desempenha um papel essencial na participação ativa do pai, sobretudo, nas necessidades específicas de cada fase.

Conclusão e implicações para a prática

A construção do apego “Saudável” foi o mais frequente na população do estudo, na qual teve predomínio de pais presentes fisicamente na UTIN. Reconhece-se que incentivar a construção de Apego é uma prática que deve ser enfatizada ainda na fase pré-concepcional e gestacional. Estratégias criadas por pais para reduzir o distanciamento físico entre eles e seu bebê podem ter diminuído o risco para construção de apego “não saudável”.

Apesar das dificuldades e desafios impostos por uma internação em UTIN, muitas vezes, de forma inesperada, aos pais prevalecem sentimentos positivos e de esperança em relação a melhora de seus filhos. Alguns fatores foram considerados como limitadores de uma aproximação maior, como as restrições dos protocolos de prevenção da Covid 19, porém não diminuiu o desejo e o empenho dos pais em participarem do cuidado com seus filhos.

Sugere-se que a enfermagem incentive a participação precoce dos genitores nos cuidados de seus filhos no ambiente de internação em UTIN, viabilizar aos profissionais de saúde e a quem mais possa interessar, material para estudar intervenções que facilitem e favoreçam um apego saudável. O estudo contribuiu de forma positiva ao demonstrar que as variáveis mencionadas anteriormente não tiveram influência negativa nos pais que desejaram estar em todos os momentos da gestação.

Este estudo apresenta como limitação a inclusão restrita dos pais que estavam fisicamente presentes no contexto da UTIN, o que pode distorcer a representação daqueles que não puderam visitar seus filhos. Isso, por sua vez, pode impactar a compreensão das dinâmicas de apego menos saudáveis. Para futuras investigações, sugere-se a ampliação da amostra, a fim de permitir uma análise mais abrangente dos dados. Ademais, é importante considerar que a participação no estudo foi condicionada à disponibilidade de recursos tecnológicos, o que pode introduzir um viés relacionado à seleção social e à familiaridade com tecnologia entre os participantes.

Referências bibliográficas:

1. Abreu MQ de S, Duarte ED, Dittz E da S. Construção do apego entre o binômio mãe e bebê pré-termo mediado pelo posicionamento canguru. R Enferm Cent O Min [Internet]. 2020 dez 31 [acesso em 2023 mai 31];10. Disponível em: http://seer.ufsj.edu.br/recom/article/view/3955

2. Sesti Becker AP, Vieira ML, Aparecida Crepaldi M. Apego e parentalidade sob o enfoque transcultural: uma revisão da literatura: Attachment behavioral and parenting definitions, based on a cross-cultural approach: a review of the literature. Psicogente [Internet]. 2019 jun 11 [acesso em 2023 jun 1];22(42):1-25. Disponível em: https://revistas.unisimon.edu.co/index.php/psicogente/article/view/3507

3. Miranda LL, Silva RS, Ferrari RAP, Assunção RC, Zani AV. Fatos em fotos: significado paterno sobre o filho prematuro na unidade neonatal. Brazilian Journal of Development [Internet]. 2021 jan 7 [acesso em 2023 jun 3];7(1):2-15. doi:10.34117/bjdv7n1-001

4. Fermino V, Mattos K, Emidio SCD, Mendes-Castillo AMC, Carmona EV. Sentimentos paternos acerca da hospitalização do filho em unidade de internação neonatal. Revista Mineira de Enfermagem [Internet]. 2019 mar 24 [acesso em 2023 jun 4];e1280. doi: 10.5935/1415-2762.20200009

5. Dias BAS, Leal M do C, Martinelli KG, Nakamura-Pereira M, Esteves-Pereira AP, Santos ET Neto. Prematuridade recorrente: dados do estudo “Nascer no Brasil”. Revista de Saúde Pública [Internet]. 2022 abr [acesso em 2023 jun 7];56(7). doi: 10.11606/s1518-8787.2022056003527

6. Ministério da Saúde (BR). Banco de dados do Sistema Único de Saúde - DATASUS [Internet]. [acesso em 2022 jun 1]. Disponível em: https://datasus.saude.gov.br/

7. Yu G, Yu Y, Yang Q, Song W, Fu M. Risk factors for length of NICU stay of newborns: A systematic review. Front Pediatr. 2023;11:1121406. doi: 10.3389/fped.2023.1121406

8. Formiga CKMR, Silva LP, Linhares MBM. Identification of risk factors in infants participating in a Follow-up program. Revista CEFAC [Internet]. 2018 mai-jun [acesso em 2023 jun 10];20(3):333-341. doi: 10.1590/1982-021620182038817

9. Silva Torres Nascimento AC, Cedraz Morais A, de Lima Souza S, Ortiz Whitaker MC. Percepção da prematuridade por familiares na unidade neonatal: estudo Transcultural. Revista Cuidarte [Internet]. 2021 dez 13 [acesso em 2023 jun 8];13(1). Disponível em: https://revistas.udes.edu.co/cuidarte/article/view/1043

10. Rodrigues JMS. Reflexões sobre o impacto da hospitalização de bebês na construção da paternidade [Trabalho de conclusão de curso]. Rio de Janeiro (RJ): Maternidade Escola, Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2019 [acesso em 2023 jun 12]. Disponível em: https://pantheon.ufrj.br/bitstream/11422/15576/1/JMdSRodrigues.pdf

11. Mathiolli C, Ferrari RAP, Parada CMGL, Zani AV. O cuidado paterno ao filho prematuro no ambiente domiciliar: representações maternas. Esc Anna Nery [Internet]. 2021 [acesso em 2023 jun 10];25(3). doi: 10.1590/2177-9465-EAN-2020-0298

12. Tatagiba AB, Creswell, John W. Projeto de pesquisa: métodos qualitativo, quantitativo e misto. Cad Ling Soc [Internet]. 2012 jul 3 [acesso em 2023 jun 10];13(1):205-8. doi: 10.26512/les.v13i1.11610

13. Brasil. Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo Seres Humanos. Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012 (BR). Diário oficial da União. Brasília(DF), 2012. Disponível em: https://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf

14. Cabrera NJ, Volling BL, Barr R. Fathers are parents, too! Widening the lens on parenting for children’s development. Child Development Perspectives [Internet]. 2018 [acesso em 2024 jul 14];12(3):152-157. doi: 10.1111/cdep.12275

15. Miles MS, Funk SG, Carlson J. Parental Stressor Scale: neonatal intensive care unit. Nursing Research [Internet]. 1993 mai-jun [acesso em 2023 jun 6];42(3):148-152. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8506163/

16. Souza SR, Dupas G, Balieiro MMFG. Adaptação cultural e validação para a língua portuguesa da Parental Stress Scale: Neonatal Intensive Care Unit (PSS: NICU). Acta Paulista de Enfermagem [Internet]. 2012 mai [acesso em 2022 jun 3];25(2):171-6. doi: 10.1590/S0103-21002012000200003

17. Shields L, Mamun AA, Flood K, Combs S. Measuring family centered care: working with children and their parents in two second level hospitals in Australia. European Journal for Person Centered Healthcare [Internet]. 2014 mar [acesso em 2022 jun 7];2(2):206-211. Disponível em: http://www.ejpch.org/ejpch/article/view/735

18. Silva TON, Alves LBO, Balieiro MMFG, Mandetta MA, Tanner A, Shields L. Adaptação transcultural de instrumentos de medida do cuidado centrado na família. Acta Paulista de Enfermagem [Internet]. 2015 abr [acesso em 2022 jun 9];28(2):107-12. doi: 10.1590/1982-0194201500019

19. Minayo MCS. O desafio do conhecimento - pesquisa qualitativa em saúde. 14ª ed. São Paulo (SP): Hucitec Editora; 2014.

20. Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2016.

21. Lindstedt J, Korja R, Vilja S, Ahlqvist-Björkroth S. Fathers’ prenatal attachment representations and the quality of father-child interaction in infancy and toddlerhood. Journal of Family Psychology [Internet]. 2021 [acesso em 2024 jul 13];35(4):478-488. doi: 10.1037/fam0000813

22. Kim AR, Kim S, Yun JE. Attachment and relationship-based interventions for families during neonatal intensive care hospitalization: a study protocol for a systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews [Internet]. 2020 mar [acesso em 2022 jun 15];9(61). doi: 10.1186/s13643-020-01331-8

23. Afonso GA, Francisco NFX, Castro RBC. Participação paterna na unidade de terapia intensiva neonatal segundo a concepção da equipe de enfermagem. Rev Enferm Contemp [Internet] 2021 [acesso em 2025 abr 04];10(2). doi: 10.17267/2317- 3378rec.v10i2.3815

24. Garnica-Torres Z, Gouveia Jr. A, Pedroso JS. Attachment between father and premature baby in kangaroo care in a neonatal unit of a public hospital. Journal of Neonatal Nursing [Internet]. 2020 [acesso em 2025 abr 04];27(5). doi: 10.1016/j.jnn.2020.12.005

25.Taing R, Galescu O, Noble L, Hand IL. Factors influencing paternal attachment among preterm infants in an urban neonatal intensive care unit. Cureus [Internet]. 2020 jun [acesso em 2022 jun 14];12(6). doi: 10.7759/cureus.8476

26. Filippa M, Saliba S, Esseily R, Gratier M, Grandjean D, Kuhn P. Systematic review shows the benefits of involving the fathers of preterm infants in early interventions in neonatal intensive care units. Acta Paediatr [Internet]. 2021 mai [acesso em 2022 jun 15];110(9):2509-2520. doi: 10.1111/apa.159614

Disponibilidade de dados: O conjunto de dados que embasa os resultados deste estudo não está disponível.

Como citar: Borba dos Santos E, Freitas Hausen C, Castelli Rupp A, Tozi L, Huffell Boézzio N, Bigolin Jantsch L. Construção do apego paterno no contexto da Terapia Intensiva Neonatal. Enfermería: Cuidados Humanizados. 2025;14(1):e4181. doi: 10.22235/ech.v14i1.4181

Contribuição de autores (Taxonomia CRediT): 1. Conceitualização; 2. Curadoria de dados; 3. Análise formal; 4. Aquisição de financiamento; 5. Pesquisa; 6. Metodologia; 7. Administração do projeto; 8. Recursos; 9. Software; 10. Supervisão; 11. Validação; 12. Visualização; 13. Redação: esboço original; 14. Redação: revisão e edição.

E. B. dos S. contribuiu em 1, 2, 3, 5, 6, 13, 14; C. F. H. em 13, 14; A. C. R. em 2, 5, 6, 13; L. T. em 2, 5, 6, 13; N. H. B. em 2, 5, 6, 13; L. B. J. em 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14.

Editora científica responsável: Dra. Natalie Figueredo

Enfermería: Cuidados Humanizados, v14(1)

janeiro-junho 2025

10.22235/ech.v14i1.4181

Enfermería: Cuidados Humanizados, v14(1)

January-June 2025

10.22235/ech.v14i1.4181

Original articles

Construction of paternal attachment in the context of Neonatal Intensive Care

Construção do apego paterno no contexto da Terapia Intensiva Neonatal

Construcción del apego paterno en el contexto de Cuidados Intensivos Neonatales

Emidia Borba dos Santos¹ ORCID 0009-0009-7084-8967

Camila Freitas Hausen² ORCID 0000-0001-5127-6283

Andressa Castelli Rupp³ ORCID 0000-0001-9709-0257

Leonara Tozi⁴ ORCID 0000-0002-1146-5781

Nathália Huffell Boézzio⁵ ORCID 0009-0004-7683-2126

Leonardo Bigolin Jantsch⁶ ORCID 0000-0002-4571-183X

¹Universidade Federal de Santa Maria, Brasil

²Universidade Federal de Santa Maria, Brasil

³Prefeitura Municipal de São José das Missões/RS, Brasil

⁴Universidade Federal de Santa Maria, Brasil

⁵Universidade Federal de Santa Maria, Brasil, nathalia.boezzio@acad.ufsm.br

⁶Universidade Federal de Santa Maria, Brasil

Keywords: neonatal intensive care units; premature newborns; father-child relationships; neonatal nursing.

Palavras-chave: unidades de terapia intensiva neonatal; recém-nascido prematuro; relações pai-filho; enfermagem neonatal.

Palabras clave: unidades de terapia intensiva neonatal; recién nacido prematuro; relaciones padre-hijo; enfermería neonatal.

Received: 26/08/2024

Accepted: 12/05/2025

Introduction

The birth of a baby is characterized by a period that demands intense care that instinctively directs the formation of a bond with the closest human figure. From this perspective, as their needs are met, affective bonds are formed based on the connection of a biological nature called the attachment figure. In the case of at-risk and/or preterm newborns (NBs), this bond suffers a negative impact from the first relationships of coexistence. ⁽¹⁾

Attachment Theory, conceived by John Bowlby (1907-1991), a pioneering British physician and psychoanalyst, explores the innate attraction of human beings to the formation of affective bonds that are fundamental for survival and protection, provided by the attachment figure during early development. Moreover, it investigates the repercussions of these bonds throughout adult life, influencing crucial aspects of individuals’ psychological and emotional development. ⁽²⁾

Although originally based on the affective relationships between mother and baby, there was the need to include fathers in the context of care, given their essential role in NB development. ⁽³⁾ Although there is a growing understanding of the importance of paternal involvement, there are still significant gaps in understanding how fathers’ active presence impacts infants’ attachment and emotional development, especially in the context of preterm births. In this regard, it is understood that the arrival of a premature baby can adversely affect the initial establishment of emotional bonds. However, a healthy paternal attachment, especially in preterm or high-risk births, can promote NBs’ weight gain and improve their cognitive functions throughout growth. ⁽⁴⁾

Although it is already known that paternal presence can positively influence premature infants’ physical and emotional health, specific studies that explore the dynamics of building this attachment during hospitalization in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU), as well as the strategies that can be implemented to promote this bond, are scarce. ⁽⁵⁾ Premature births have shown significant growth on a global scale. In Brazil, 11.2 out of every 100 live births are classified as preterm, thus placing the country in 10th place among countries with a high incidence of premature births. (⁵) According to the Ministry of Health (MoH), in 2020 alone, there were 308,702 premature live births in Brazil, accounting for 11.3% of total births. ⁽⁶⁾

The length of stay of a high-risk baby in NICUs is determined by several critical factors, such as adequate weight gain, autonomous sucking ability, breathe and swallow, and cardiorespiratory function stability. Therefore, babies may also require hospitalization for varying periods, ranging from days to months, depending on their health status and specific needs, such as respiratory tract diseases, low weight and development of infections. ⁽⁷⁾

The MoH describes the at-risk NB according to several factors related to birth, which increase the chances of mortality and morbidity occurring. ⁽⁸⁾ These include low birth weight, gestational age less than 37 weeks, Apgar score below 7 at the fifth minute of life with risk of severe respiratory complications, motherhood during adolescence (mothers under 18 years of age), low maternal education, poor and unsanitary housing conditions, family history of infant death, as well as unexpected events during pregnancy, such as maternal hospitalization. ⁽⁹⁾

In the scenario of a hospitalized NB, mothers are traditionally recognized as the main source of care and support to ensure babies’ survival. However, recognition of the presence and involvement of fathers becomes essential in consolidating emotional bonds with babies. ⁽¹⁰⁾ Currently, there are predictors that may indicate that stressful situations and changes in family structure and organization interfere with the construction of paternal attachment and that they are little considered in neonatal intensive care practices and routines. The lack of clear strategies to promote paternal involvement during hospitalization, especially in NICUs, demonstrates a critical gap that may affect paternal attachment quality. Regarding this line of reasoning, it is understood that the lack of incentives in the formation of this bond intensifies the vulnerability of family ties and, consequently, paternal attachment. ⁽¹¹⁾

Therefore, it is clear that there is a need to encourage the construction of paternal attachment in NICU environments, in addition to the implementation of specific policies and practices that promote this interaction, both in hospitals and in homes, areas that are still little explored in existing literature. Thus, the following research question was defined: What are the contexts and determinants for the construction of paternal attachment with their NBs during hospitalization in the NICU? Thus, the general objective of the research was established to analyze the determinants for the construction of paternal attachment with NBs in NICU environments during the hospitalization period.

Methodology

This is an observational study, using a cross-sectional design and a quantitative-qualitative approach. ⁽¹²⁾ This study is part of a project entitled “Parental care in neonatal intensive care: individual, family and social repercussions”, which had as participants in the project parents (father and/or mother) of NBs who attended the NICU at least three times before data collection, whose children were hospitalized in the NICU between 5 and 15 days. The minimum and maximum period of hospitalization of NBs, at the time of data collection, was predetermined according to the guidance of the data collection instrument for assessing the construction of attachment, in addition to allowing greater homogeneity of experiences lived by participants during the hospitalization of their children.

Parents of NBs admitted directly to conventional intermediate care units or kangaroo care were excluded, as it was considered that in such less complex units, they could present differences related to the scales/instruments included in the study as well as in paternal attachment. Individuals under 18 years of age at the time of the invitation to participate in the study or who did not have cognitive conditions to respond to the data collection instrument, as considered by the health team, were excluded from the study. At the end of the study, a total of 47 fathers of NBs participated. This number was reached as a six-month data collection period was established, and all those who met the selection criteria and agreed to participate in the study were included. Participants had daily access to the data collection field and were invited to participate in the quantitative stage.

Data collection took place in two hospitals in Rio Grande do Sul, Brazil, one of which was philanthropic in nature, with 10 NICU beds, with an average of 20 monthly admissions. The other institution, which accepts all types of health insurance plans, has a total of 10 beds and an average of 18 monthly admissions. Data collection took place from August to December 2021, with couples or father and mother of NBs in the NICU, depending on the eligible population in the period, individually, after approval by the Universidade Federal de Santa Maria Research Ethics Committee and respecting the ethical precepts for research involving human beings in Brazil, according to Resolution 466/12. ⁽¹³⁾

Physical forms were made available for in-person data collection, but in order to facilitate access and also as a way of preventing COVID-19, online forms were made available. In the quantitative phase, collection instruments were used, consisting of four parts: four instruments aimed at fathers and three instruments aimed at mothers.

The characterization instrument is a document created by the researchers themselves, containing sociodemographic data, obstetric and neonatal characterization, and length of stay of fathers in the NICU. For the present study, the construction of paternal attachment was used as the outcome variable analyzed, classified as “healthy attachment” and “unhealthy”. ⁽¹⁴⁾ The Escala de Verificação de Apego em Pais (Attachment Verification Scale for Parents) is an instrument used to verify attachment in fathers during the postpartum period. Moreover, it aims to understand how men become attached to their children. It is a validated instrument developed in Brazil, and consists of 31 questions, to which the interviewee has answer options from “1 - totally disagree” to “5 - totally agree”. They were classified according to the content between “father’s investments in the baby” and “feelings, attitudes and expectations towards the baby”. ⁽¹⁵⁾

For the independent variables for comparison with the outcome analyzed, in addition to the aforementioned characterization instrument, parental stress ⁽¹⁶⁾ and family-centered care assessment was used. ⁽¹⁷⁾

The Parental Stress Scale: Neonatal Intensive Care Unit aims to assess parental stress in the NICU in relation to psychosocial and physical stressors. This instrument addresses questions about “sights and sounds”, “baby looks and behaves” and “changes in parental role”. It contains response options with scores from 1 (“non-stressing”) to 5 (“extremely stressing”), in addition to “not applicable”. ⁽¹⁵⁾ This version was translated, adapted and validated for the Brazilian population. ⁽¹⁶⁾

The Perceptions of Family Centered Care - Parent is a scale composed of questions about family-centered care. It contains questions from 1 to 20, with four alternatives, with the options “never”, “sometimes”, “usually” and “always”. It aims to measure and compare parents’ perspectives on family-centered care in different pediatric contexts, ⁽¹⁶⁾ which has been translated and validated for Brazilian Portuguese. ^{(17, 18)}

In the qualitative stage, a semi-structured interview was used, consisting of 17 questions, which addressed parents’ perception of length of stay and participation in the NICU as well as the constitution of family social support. ⁽¹⁹⁾ Participants were invited after collaborating in the quantitative part, resulting in a total of 14 interviews with mothers and fathers who met the inclusion criteria; of these, only excerpts of fathers’ statements were used. Since the focus was on paternal attachment, of these 14, only five were fathers and were therefore the ones chosen to present statements. To maintain confidentiality, fathers were identified with the letter F, followed by numbers in ascending order: F1, F2… F5 (fathers).

The interviews could be with a couple (father and mother) or individually. Mothers were also interviewed, but only paternal interviewees were chosen for this study. The interviews took place virtually, through digital platforms (Google Meet and video calls via WhatsApp), lasting an average of 15 minutes (minimum of 10 and maximum of 20 minutes), and were recorded and then transcribed by the researchers. The data study was embodied based on three stages, such as pre-analysis, material recognition with encryption, and interpretation of results, according to the technique proposed by Bardin (2011). ⁽²⁰⁾ In the presentation of qualitative results, speech extracts were used, with thematic recurrence and that were relevant to the object of study. The analytical comments were constructed in addition to qualitative analysis, an approximation with quantitative data, according to the characteristics that could have implications in facilitating or hindering the creation of paternal attachment.

Subsequently, quantitative data were analyzed through descriptive and analytical statistics, using the Statistical Package for the Social Sciences version 17.0. The recommendations of the authors who validated the instruments for this analysis purpose were followed.

In the description of the data related to paternal attachment, a chart was constructed, where variables were presented according to the proposed data collection instrument, using a Likert-type scale for interpretation and presentation of responses. On this scale, a score of 1 to 5 was used for the responses, where 1 corresponded to lesser attachment and 5 to greater attachment.

The first table classifies the 47 fathers as having “healthy” or “unhealthy” attachment and was stratified into two groups for comparison. This stratification was based on the average score of 3.91, as indicated by the authors of the scale, as a “healthy” or “unhealthy” construction. ⁽¹⁴⁾For comparison, frequency comparison tests (Fisher’s exact test) were used for the categorical comparison variables. In the comparison of the outcome with quantitative independent variables, the mean comparison, Student’s t-test, was used, considering the normality of the analyzed data. The second table was constructed with numerical variables, also comparing the two groups, with variables on healthy attachment and unhealthy attachment. A significance level of 95% was used to test the hypotheses.

Results

In the quantitative phase, 47 fathers of NBs who were hospitalized at the time of data collection participated in the study. On average, fathers were 33 years old (SD ± 5.8), with a maximum of 43 and a minimum of 23 years. The average time that fathers spent in the NICU per day was 2.6 hours (SD ± 2 hours), a minimum of 0.5 hours and a maximum of 8 hours per day. Approximately 70% of fathers spent less than 2.5 hours per day with their children in the NICU.

Recognizing that the length of stay in the NICU can be considered a factor that contributes to the construction of attachment, the statements regarding length of stay and its influence on the construction of attachment stand out. It is worth noting that the pandemic period may be associated with restrictions on visits imposed by COVID-19 prevention and precaution protocols. This relationship can be seen in the following statements by the fathers interviewed:

They didn’t give us that option, they just said that because of the pandemic, there would be a limit of one hour per shift, morning and afternoon [...] with these reduced hours, it’s really hard to be there, [...] I think the only way to take care of him and get closer to him is to always be there with him, always asking the doctor for information, something like that (F5).

In another case, when asked about his participation in caring for NB during hospitalization, this father made the following statement:

This time restriction is due to the pandemic. You can only go to the hospital once and stay for one hour during the visit. And this issue of changing and bathing, I think that this is also not being done by the parents because of the pandemic, because I think the normal thing is to let the parents go at whatever time they think is necessary. And at whatever time they can go, but the restriction is due to the pandemic, I’m sure (F1).

These statements highlight the context of restricted stay within the NICU, which may not have influenced quantitative findings, given the medians of the responses on the construction of paternal attachment in Table 1.

Table 1: Answers to questions about elements of paternal attachment construction in fathers of newborns admitted to neonatal intensive care (Palmeira das Missões, RS, Brazil, 2022)

For the most part, there is a strong bond with fathers, given the median score [totally agree] in almost all the experiences and perceptions analyzed. The negative statements regarding the bond obtained a median of 1 [totally disagree], which represents a healthy attachment. It is worth noting that interaction with, still in the gestational phase, had the lowest score presented under the median (Median=4). This interaction/bond with babies in singing/telling stories, still in gestation, remained subtle, but present, during hospitalization, as presented in the statement.

In agreement with the bond demonstrated in the table above, a greater attachment can be perceived through the following statements by fathers when asked if they talked and sang to their baby, always highlighting the neonatal, not the gestational/fetal experience:

The first day I saw her in the first time slot, then in the second time slot, I went to see her again. I got there and she was crying, I even filmed it and then when I got there [...] when I started talking to her, I put my hand on her face and she stopped crying right away (F3).

We talked a lot. It was such a beautiful feeling, amazing (F5).

Regarding skin-to-skin contact between the father-child dyad and how much this can influence the construction of paternal attachment, F4’s statement stands out.

On the first day, I didn’t touch them, but then of course on the following days, I would go there, open them a little, sanitize my hands and touch them. Now it’s not the same feeling as holding them in your arms, it’s something different from just holding their little hand there inside the incubator (F4).

These speech extracts corroborate the fact that attachment is strengthened by touch, interaction with babies in the NICU, as well as participation in the birth process, which favors parenting and the construction or strengthening of attachment. As for factors associated with the construction of healthy attachment, it is worth noting that 89% (n=42) presented healthy attachment (score greater than or equal to 3.91). The stratification of the two groups of healthy or “unhealthy” attachment and their characteristics is described in Table 2, with this comparison.

Table 2: Comparison between variables of education, length of stay, place of residence, parental stress and attachment style of fathers in a Neonatal Intensive Care Unit (Palmeira das Missões, RS, Brazil, 2022)

Note. *Teste exato de Fischer.

There was no significant difference in the comparison between the groups analyzed, highlighting that for this population, factors such as education, length of stay in the NICU and place of residence were not related to the construction of paternal attachment. Regarding the presence of paternal stress in the NICU, significantly, in the “unhealthy” attachment group.

A justification for why living in another city was not characteristic for building unhealthy attachment is presented in F1’s speech.

We don’t live in [the city where the NICU is located], we rented an apartment to stay here until the baby could leave, right? So, we rented an apartment that is very close, about five blocks away. But we live in another city that is 200 km away (F1).

In relation to paternal variables associated with the comparison groups between “healthy” and “unhealthy” attachment, Table 3 stands out.0

Table 3: Comparison between variables of education, length of stay, place of residence, parental stress and attachment style of fathers in a Neonatal Intensive Care Unit (Palmeira das Missões, RS, Brazil, 2022)

When comparing the mean attachment scores with age and hours of parental stay in the NICU, there was no difference between groups. Family-centered care as well as parental stress did not present a significant difference in the construction of healthy attachment for this population (p>0.05).

Discussion

During the prenatal period, paternal presence is influenced by a complexity of variables, which include cultural and family factors, to which men are or have been historically linked. Thus, partners’ involvement in this context often results in the revision of their beliefs, which are often restrictive, and consequently in the dissociation from the “alpha male” stereotype. The inclusion of the father figure increases the likelihood of partners actively participating in the perinatal process, from prenatal care to the moment of birth. Therefore, the unique experience of fatherhood, from the preparatory process for the arrival of a NB, is fundamental for the construction of the attachment figure. ⁽²¹⁾

It is widely recognized in literature that the development of paternal bond constitutes a significant connection that is established from the preconception period and continues throughout pregnancy. When responding to the instrument that assessed paternal attachment during the postpartum period, participants assigned scores ranging from 1 (“totally disagree”), indicating an unhealthy attachment, up to 5 (“totally agree”), reflecting a healthy attachment. The median score was 5, suggesting an adequate paternal attachment in aspects such as the desire for fatherhood, concerns about the child’s well-being, care for the baby’s mother, desire for closeness, as well as other dimensions related to care and participation during pregnancy.

It is worth noting that interaction with the baby during the gestational phase obtained the lowest score, below the median (Median=4). This relationship, such as singing or telling stories to the baby during pregnancy, was subtle but present during hospitalization, where the connection between father and fetus remained tenuous. Although premature birth may indicate an interruption in the formation of the bond with fathers, hospitalization in the NICU temporarily eliminates the possibility of close contact until the baby recovers. However, it is important to highlight that there are processes that facilitate the emotional relationships between parents and NBs, such as touch, cuddling and the ability to recognize the baby’s basic needs. ⁽²²⁾

The kangaroo method, for instance, is considered one of the best ways for fathers to be directly involved in caring for their NBs, providing warmth, reducing the risk of apnea and bradycardia, reducing stress and pain levels, and contributing to increased weight gain and improved cardiac and motor development in children. In this way, fathers’ participation brings physiological benefits to NBs and significantly improves their general condition during hospitalization. ⁽²³⁾

Economic factors also interfere in fathers’ daily lives with their children, since a premature baby generates a higher cost when compared to a full-term baby, causing mixed feelings between professional life, home and NB. In addition, many institutions have assigned fathers the role of someone who goes to the hospital to visit the baby, not as a caregiver. ⁽²⁴⁾

Therefore, it is crucial that the team encourages partners to interact with NBs, participating in the kangaroo method, holding NBs in their arms, informing them about the condition of premature babies, and using other strategies that promote recognition and integration of fathers in parental role. ⁽²⁵⁾

In the context of this study, contact between parents and NBs was largely mediated by social distancing measures implemented during the COVID-19 pandemic. These practices may not have had a significant influence on promoting healthy attachment, as evidenced by the fact that approximately 90% of parents reported establishing a bond classified as “healthy”.

On the scale used to assess paternal stress in NICU environments, participants’ responses were analyzed to investigate their influence on the formation of attachment bonds classified as healthy or unhealthy. Aspects such as education, length of stay in the NICU, and place of residence did not demonstrate a significant association with the construction of paternal attachment. Furthermore, variables related to perceived stress and family-centered care practice also did not show a correlation with the construction of paternal bonds.

The results of a study conducted using the Paternal Postnatal Attachment Scale in a NICU in New York revealed that paternal attachment was assessed based on five factors: patience, tolerance, affection, pleasure and pride. The demographic data of fathers, as in this study, did not demonstrate a significant interference in the quality of the bond between father and child. However, it was observed that low birth weight and a lower gestational age negatively influenced the construction of a healthy paternal attachment. ⁽²⁴⁾

Similarly, another study involving parents of babies born before the 37th week of gestation in several countries observed that early tactile stimulation and skin-to-skin contact, encouraged from the first days of the baby’s life, have the potential to reduce paternal stress, improve emotional relationships with children and promote the development of skills in NB care. ⁽²⁶⁾ These results indicate a significant contribution to paternal mental health and the strengthening of the emotional bond between father and child. ⁽²⁶⁾

Genuine and active paternal commitment from the gestational period facilitates the formation of a healthy attachment, the establishment of bonds and, consequently, the consolidation of paternity. From this perspective, the importance of paternal empathy is emphasized, thus avoiding feelings of disconnection, abandonment or loneliness in the process of building paternal attachment, especially considering the transformations in family dynamics in contemporary society. ⁽²⁶⁾ Therefore, it is essential to help partners understand the changes in their partners’ body physiology during pregnancy and the postpartum period. Therefore, developing an attentive and informed view plays an essential role in fathers’ active participation, especially in the specific needs of each phase.

Conclusion and implications for practice

The construction of a “healthy” attachment was the most frequent in the study population, in which there was a predominance of fathers physically present in the NICU. It is recognized that encouraging the construction of attachment is a practice that should be emphasized even in the pre-conception and gestational phase. Strategies created by fathers to reduce the physical distance between them and their baby may have reduced the risk of building an “unhealthy” attachment.

Despite the difficulties and challenges imposed by a NICU length of stay, parents often unexpectedly feel positive and hopeful about their children’s recovery. Some factors were considered to limit closer contact, such as restrictions in COVID-19 prevention protocols, but this did not diminish fathers’ desire and commitment to participate in their children’s care.

It is suggested that nursing encourage early participation of parents in the care of their children in NICU environments, providing health professionals and anyone else who may be interested with material to study interventions that facilitate and promote healthy attachment. The study contributed positively by demonstrating that the variables mentioned above did not have a negative influence on fathers who wanted to be present at all moments of pregnancy.

This study has as a limitation the restricted inclusion of fathers who were physically present in the NICU context, which may distort the representation of those who were unable to visit their children. This, in turn, may impact the understanding of less healthy attachment dynamics. For future research, it is suggested that the sample be expanded in order to allow for a more comprehensive analysis of the data. Furthermore, it is important to consider that participation in the study was conditional on the availability of technological resources, which may introduce a bias related to social selection and familiarity with technology among participants.

Bibliographical references:

1. Abreu MQ de S, Duarte ED, Dittz E da S. Construção do apego entre o binômio mãe e bebê pré-termo mediado pelo posicionamento canguru. R Enferm Cent O Min [Internet]. 2020 Dec 31 [cited 2023 May 31];10. Available from: http://seer.ufsj.edu.br/recom/article/view/3955

2. Sesti Becker AP, Vieira ML, Aparecida Crepaldi M. Apego e parentalidade sob o enfoque transcultural: uma revisão da literatura: Attachment behavioral and parenting definitions, based on a cross-cultural approach: a review of the literature. Psicogente [Internet]. 2019 Jun 11 [cited 2023 Jun 1];22(42):1-25. Available from: https://revistas.unisimon.edu.co/index.php/psicogente/article/view/3507

3. Miranda LL, Silva RS, Ferrari RAP, Assunção RC, Zani AV. Fatos em fotos: significado paterno sobre o filho prematuro na unidade neonatal. Brazilian Journal of Development [Internet]. 2021 Jan 7 [cited 2023 Jun 3];7(1):2-15. doi:10.34117/bjdv7n1-001

4. Fermino V, Mattos K, Emidio SCD, Mendes-Castillo AMC, Carmona EV. Sentimentos paternos acerca da hospitalização do filho em unidade de internação neonatal. Revista Mineira de Enfermagem [Internet]. 2019 Mar 24 [cited 2023 Jun 4];e1280. doi: 10.5935/1415-2762.20200009

5. Dias BAS, Leal M do C, Martinelli KG, Nakamura-Pereira M, Esteves-Pereira AP, Santos ET Neto. Prematuridade recorrente: dados do estudo “Nascer no Brasil”. Revista de Saúde Pública [Internet]. 2022 Apr [cited 2023 Jun 7];56(7). doi: 10.11606/s1518-8787.2022056003527

6. Ministério da Saúde (BR). Banco de dados do Sistema Único de Saúde - DATASUS [Internet]. [cited 2022 Jun 1]. Available from: https://datasus.saude.gov.br/

7. Yu G, Yu Y, Yang Q, Song W, Fu M. Risk factors for length of NICU stay of newborns: A systematic review. Front Pediatr. 2023;11:1121406. doi: 10.3389/fped.2023.1121406

8. Formiga CKMR, Silva LP, Linhares MBM. Identification of risk factors in infants participating in a Follow-up program. Revista CEFAC [Internet]. 2018 May-Jun [cited 2023 Jun 10];20(3):333-341. doi: 10.1590/1982-021620182038817

9. Silva Torres Nascimento AC, Cedraz Morais A, de Lima Souza S, Ortiz Whitaker MC. Percepção da prematuridade por familiares na unidade neonatal: estudo Transcultural. Revista Cuidarte [Internet]. 2021 Dec 13 [cited 2023 Jun 8];13(1). Available from: https://revistas.udes.edu.co/cuidarte/article/view/1043

10. Rodrigues JMS. Reflexões sobre o impacto da hospitalização de bebês na construção da paternidade [Trabalho de conclusão de curso]. Rio de Janeiro (RJ): Maternidade Escola, Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2019 [cited 2023 Jun 12]. Available from: https://pantheon.ufrj.br/bitstream/11422/15576/1/JMdSRodrigues.pdf

11. Mathiolli C, Ferrari RAP, Parada CMGL, Zani AV. O cuidado paterno ao filho prematuro no ambiente domiciliar: representações maternas. Esc Anna Nery [Internet]. 2021 [cited 2023 Jun 10];25(3). doi: 10.1590/2177-9465-EAN-2020-0298

12. Tatagiba AB, Creswell, John W. Projeto de pesquisa: métodos qualitativo, quantitativo e misto. Cad Ling Soc [Internet]. 2012 Jul 3 [cited 2023 Jun 10];13(1):205-8. doi: 10.26512/les.v13i1.11610

13. Brazil. Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo Seres Humanos. Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012 (BR). Diário oficial da União. Brasília(DF), 2012. Available from: https://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf

14. Cabrera NJ, Volling BL, Barr R. Fathers are parents, too! Widening the lens on parenting for children’s development. Child Development Perspectives [Internet]. 2018 [cited 2024 Jul 14];12(3):152-157. doi: 10.1111/cdep.12275

15. Miles MS, Funk SG, Carlson J. Parental Stressor Scale: neonatal intensive care unit. Nursing Research [Internet]. 1993 May-Jun [cited 2023 Jun 6];42(3):148-152. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8506163/

16. Souza SR, Dupas G, Balieiro MMFG. Adaptação cultural e validação para a língua portuguesa da Parental Stress Scale: Neonatal Intensive Care Unit (PSS: NICU). Acta Paulista de Enfermagem [Internet]. 2012 May [cited 2022 Jun 3];25(2):171-6. doi: 10.1590/S0103-21002012000200003

17. Shields L, Mamun AA, Flood K, Combs S. Measuring family centered care: working with children and their parents in two second level hospitals in Australia. European Journal for Person Centered Healthcare [Internet]. 2014 Mar [cited 2022 Jun 7];2(2):206-211. Available from: http://www.ejpch.org/ejpch/article/view/735

18. Silva TON, Alves LBO, Balieiro MMFG, Mandetta MA, Tanner A, Shields L. Adaptação transcultural de instrumentos de medida do cuidado centrado na família. Acta Paulista de Enfermagem [Internet]. 2015 Apr [cited 2022 Jun 9];28(2):107-12. doi: 10.1590/1982-0194201500019

19. Minayo MCS. O desafio do conhecimento - pesquisa qualitativa em saúde. 14ª ed. São Paulo (SP): Hucitec Editora; 2014.

20. Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2016.

21. Lindstedt J, Korja R, Vilja S, Ahlqvist-Björkroth S. Fathers’ prenatal attachment representations and the quality of father-child interaction in infancy and toddlerhood. Journal of Family Psychology [Internet]. 2021 [cited 2024 Jul 13];35(4):478-488. doi: 10.1037/fam0000813

22. Kim AR, Kim S, Yun JE. Attachment and relationship-based interventions for families during neonatal intensive care hospitalization: a study protocol for a systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews [Internet]. 2020 Mar [cited 2022 Jun 15];9(61). doi: 10.1186/s13643-020-01331-8

23. Afonso GA, Francisco NFX, Castro RBC. Participação paterna na unidade de terapia intensiva neonatal segundo a concepção da equipe de enfermagem. Rev Enferm Contemp [Internet] 2021 [cited 2025 Apr 04];10(2). doi: 10.17267/2317- 3378rec.v10i2.3815

24. Garnica-Torres Z, Gouveia Jr. A, Pedroso JS. Attachment between father and premature baby in kangaroo care in a neonatal unit of a public hospital. Journal of Neonatal Nursing [Internet]. 2020 [cited 2025 Apr 04];27(5). doi: 10.1016/j.jnn.2020.12.005

25.Taing R, Galescu O, Noble L, Hand IL. Factors influencing paternal attachment among preterm infants in an urban neonatal intensive care unit. Cureus [Internet]. 2020 Jun [cited 2022 Jun 14];12(6). doi: 10.7759/cureus.8476

26. Filippa M, Saliba S, Esseily R, Gratier M, Grandjean D, Kuhn P. Systematic review shows the benefits of involving the fathers of preterm infants in early interventions in neonatal intensive care units. Acta Paediatr [Internet]. 2021 May [cited 2022 Jun 15];110(9):2509-2520. doi: 10.1111/apa.159614

Data availability: The data set supporting the results of this study is not available.

How to cite: Borba dos Santos E, Freitas Hausen C, Castelli Rupp A, Tozi L, Huffell Boézzio N, Bigolin Jantsch L. Construction of paternal attachment in the context of Neonatal Intensive Care. Enfermería: Cuidados Humanizados. 2025;14(1):e4181. doi: 10.22235/ech.v14i1.4181

Authors’ contribution (CRediT Taxonomy): 1. Conceptualization; 2. Data curation; 3. Formal Analysis; 4. Funding acquisition; 5. Investigation; 6. Methodology; 7. Project administration; 8. Resources; 9. Software; 10. Supervision; 11. Validation; 12. Visualization; 13. Writing: original draft; 14. Writing: review & editing.

E. B. dos S. has contributed in 1, 2, 3, 5, 6, 13, 14; C. F. H. in 13, 14; A. C. R. in 2, 5, 6, 13; L. T. in 2, 5, 6, 13; N. H. B. in 2, 5, 6, 13; L. B. J. in 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14.

Scientific editor in charge: Dr. Natalie Figueredo.

Enfermería: Cuidados Humanizados, v14(1)

January-June 2025

10.22235/ech.v14i1.4181