10.22235/ech.v13i2.3926

Artículos originales

 

Etnoenfermería y teoría del cuidado cultural, evidencias metodológicas en la investigación en enfermería: una revisión integrativa

Ethnonursing and the Theory of Culture Care, Methodological Evidence in Nursing Research: An Integrative Review

Etnoenfermagem e teoria cultural do cuidado, evidências metodológicas na pesquisa em enfermagem: uma revisão integrativa

 

Karol Johanna Briñez Ariza¹, ORCID 0000-0002-0595-1716

María Carolina Ortiz Whitaker², ORCID 0000-0003-0253-3831

Cinthia Elizabeth González Soto³, ORCID 0000-0001-9720-5413

 

¹ Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales, Colombia

² Universidade Federal da Bahia, Brasil

³ Universidad de Guanajuato, México, gonzalez.ce@ugto.mx         

 

 

Resumen:
Introducción: La atención en salud involucra aspectos culturales que deben conocerse para beneficiar a las personas desde el cuidado de enfermería.
Objetivo: Describir el uso de la etnoenfermería como diseño de investigación y la teoría del cuidado cultural de Madeleine Leininger  en la literatura de enfermería.
Metodología: Se realizó una revisión integrativa bajo las fases de Withmoore y Knalf.  La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en Medline, Cuiden Plus, Lilacs, Scopus y ScienceDirect, con los descriptores “investigación cualitativa”, “enfermería”, “asistencia sanitaria culturalmente competente” y “enfermería transcultural” en idioma inglés, español, portugués, incluyendo artículos originales publicados entre 2013 a 2023.
Resultados: Se eligieron 12 artículos que fueron codificados para el surgimiento de cuatro categorías: necesidad de formación en etnoenfermería y teoría del cuidado de la cultura; reconocimiento del contexto cultural y barreras para el cuidado culturalmente congruente; diversidad y universalidad de los cuidados culturales; y acciones para el cuidado culturalmente congruente.
Conclusiones: La revisión permitió reconocer que la teoría de cuidado cultural y la etnoenfermería han sido escasamente utilizadas en la práctica científica y profesional de enfermería. Es necesario incentivar en los profesionales la importancia de valorar el respeto por las diferentes culturas en los servicios de salud.

Palabras clave: enfermería; investigación en enfermería; teoría de enfermería; asistencia sanitaria culturalmente competente; enfermería transcultural.

 

Abstract:
Introduction: Health care involves cultural aspects that must be known to benefit people from the Nursing care provided.
Objective: To describe the use of Ethnonursing as a research design and Madeleine Leininger’s Theory of Culture Care in the Nursing literature.
Methods: An integrative review was carried out following the phases proposed by Withmoore and Knalf. The bibliographic search was conducted in Medline, Cuiden Plus, Lilacs, Scopus and ScienceDirect. The “qualitative research”, “nursing”, “culturally competent health care” and “transcultural nursing” descriptors were used in English, Spanish and Portuguese, including original articles published between 2013 and 2023.
Results: A total of 12 articles were chosen and coded to give rise to four categories, namely: need for training in Ethnonursing and in the Theory of Culture Care; recognition of the cultural context and of barriers to culturally congruent care; culture care diversity and universality; and actions for culturally congruent care.
Conclusions: The review allowed recognizing that the Theory of Culture Care and Ethnonursing have been scarcely used in the scientific and professional Nursing practice. It is necessary to encourage professionals to value due respect for different cultures in health services.

Keywords: nursing; nursing research; nursing theory; culturally competent care; transcultural nursing.

 

Resumo:
Introdução: O atendimento em saúde envolve aspectos culturais que devem ser conhecidos para beneficiar as pessoas a partir dos cuidados de enfermagem.
Objetivo: Descrever a utilização da etnoenfermagem como desenho de investigação e a teoria cultural do cuidado de Madeleine Leininger na literatura de enfermagem.
Métodos: Foi efetuada uma revisão integrativa segundo as fases de Withmoore e Knalf.  A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados Medline, Cuiden Plus, Lilacs, Scopus e ScienceDirect, com os descritores “pesquisa qualitativa”, “enfermagem”, “assistência à saúde culturalmente competente” e “enfermagem transcultural” em inglês, espanhol e português, incluindo artigos originais publicados entre 2013 a 2023.
Resultados: Selecionou-se 12 artigos, codificados para o surgimento de quatro categorias: necessidade de formação em etnoenfermagem e teoria cultural do cuidado; reconhecimento do contexto cultural e barreiras para o cuidado culturalmente congruente; diversidade e universalidade do cuidado cultural; e ações para o cuidado culturalmente congruente.
Conclusões: A revisão permitiu reconhecer que a teoria dos cuidados culturais e a etnoenfermagem têm sido escassamente utilizadas na prática científica e profissional da enfermagem. É necessário incentivar nos profissionais a importância de valorizar o respeito pelas diferentes culturas nos serviços de saúde.

Palavras-chave: enfermagem; pesquisa em enfermagem; teoria de enfermagem; assistência à saúde culturalmente competente; enfermagem transcultural.

 

Recibido: 02/03/2024

Aceptado: 05/08/2024

 

 

Introducción

 

 

Los profesionales de enfermería desarrollan acciones enfocadas al cuidado de las personas y comunidades. En muchos países lideran o son miembros esenciales de equipos de salud multidisciplinarios e interdisciplinarios, ofreciendo una amplia gama de servicios en todos los niveles del sistema de salud. Entre estas actividades se destaca la investigación, acción fundamental para fortalecer las prácticas basadas en evidencia, las innovaciones en el área de la salud y la mejora de la calidad de la atención al paciente. La investigación en enfermería es importante porque aporta al conocimiento de aquellas circunstancias en que está inmerso el cuidado de la salud, aunque requiere resultados que involucren el análisis de las políticas en salud. ⁽¹⁾

Actualmente se reconoce que la atención de la salud debe considerar el respeto a la diversidad y pluralidad cultural de las personas, familias y comunidades. La cultura incide en los resultados en la salud. Para investigar la cultura, el cuidado de enfermería y la salud, Madeleine Leininger propuso el método de la etnoenfermería, diseño de investigación propio de enfermería que permite describir las prácticas, significados, valores, cuidados émicos y éticos, y creencias desde lo cultural, así como semejanzas y diferencias de los cuidados entre las culturas del mundo. ^(2, 3)

Leininger fue una enfermera, antropóloga y teórica de la enfermería conocida por fundar la disciplina de la enfermería transcultural. Hizo importantes innovaciones en el campo de la enfermería al resaltar la importancia de comprender las diferencias culturales en la prestación de atención sanitaria. La etnoenfermería integra principios de enfermería con fundamentos teóricos de la antropología para brindar atención de salud culturalmente congruente: enfermería transcultural. Comprender las diferentes culturas y sus prácticas de salud permite una atención respetuosa y de calidad, ya que la pluralidad de valores, creencias y prácticas culturales influyen directamente en la comprensión y acciones del proceso salud-enfermedad. La teoría del cuidado cultural guía la planificación y prestación de una atención culturalmente sensible de forma personalizada. Como método de investigación cualitativa, la etnoenfermería busca explorar y comprender las experiencias de salud y enfermedad de diferentes grupos culturales; de esta forma, la teoría del cuidado cultural busca promover el cuidado de enfermería para poblaciones culturalmente diversas. ⁽³⁾

La atención en salud involucra aspectos culturales que deben conocerse para beneficiar a las personas desde el cuidado de enfermería, por ello la investigación desde la etnoenfermería es necesaria para brindar el cuidado que necesitan las personas. ⁽⁴⁾ Este método ha sido utilizado por diversos investigadores enfermeros; sin embargo, se ha identificado que con frecuencia se cometen omisiones metodológicas importantes para el estudio del cuidado cultural, se retoman técnicas de análisis de datos diferentes a las recomendadas en este tipo de estudios y, finalmente, se incurre en una preocupante ausencia de los aspectos culturales en la interpretación y presentación de los resultados; lo anterior, pese a que la teórica aborda estos aspectos en detalle en sus múltiples publicaciones. ⁽⁵⁾

Las indagaciones preliminares que guiaron la presente revisión integrativa se fundamentaron en la práctica docente, dado a que en actividades de actualización de programas de formación en investigación cualitativa y sus métodos se identificó escaso acercamiento metodológico en etnoenfermería en años recientes. Esto produjo inquietud y búsqueda de información al respecto, de esta forma se estableció la pregunta de investigación propuesta desde la estructura PIOT: ¿Cuál fue el uso de la etnoenfermería y de la teoría del cuidado cultural de Madeleine Leininger desde la publicación de enfermería de artículos científicos entre los años 2013 a 2023?

Esta revisión integrativa aporta a una necesidad específica de la literatura actual y contribuye a la práctica y la investigación en enfermería porque deja a disposición de los lectores una síntesis del uso del método de la etnoenfermería y de la teoría del cuidado cultural de Leininger, útil e imprescindible en el estudiante en formación profesional, el profesional de enfermería, el investigador, y para quienes dirigen y promueven el cuidado desde una mirada cultural. En años recientes se realizó una revisión documental sobre la aplicación del cuidado cultural desde la visión de la antropología y la enfermería. ⁽⁷⁾ Sin embargo, no se encontró una revisión integrativa o algún documento reciente que recopile y muestre los estudios de investigación realizados desde el referente de la etnoenfermería y/o la teoría del cuidado cultural.

Por ello, el objetivo fue describir la etnoenfermería como diseño de investigación y el uso de la teoría del cuidado cultural de Madeleine Leininger en la literatura de enfermería.

 

 

Metodología

 

 

Estudio cualitativo descriptivo, con diseño de revisión integrativa que se define como una síntesis de la investigación empírica y/o teórica de diversas fuentes sobre un tema en particular. Para la revisión integrativa se retomaron las cinco fases de Withmoore y Knalf: ⁽⁶⁾ 1) identificación del problema, donde se describe el objetivo de la investigación; 2) búsqueda en la literatura, donde los investigadores realizan una búsqueda organizada de estudios e investigaciones relacionadas con el tema; 3) evaluación de los datos recogidos en los artículos, donde se analiza críticamente la calidad y validez de las fuentes encontradas; 4) análisis de datos mediante categorización (agrupación de información similar, para su posterior interpretación) y codificación (asignación de códigos o marcadores de datos o registros por unidades significativas de información), pueden ser palabras, frases que describen especificidades de los datos) y síntesis de la información extraída; y 5) presentación de los resultados, donde las conclusiones se organizan y reportan de forma clara y estructurada.

Primera fase. Identificación del problema: se reflexionó sobre la necesidad de describir el uso de la etnoenfermería y la teoría del cuidado cultural de Madeleine Leininger en la literatura de enfermería en los últimos 10 años.

Segunda fase. Búsqueda bibliográfica: se usaron 4 descriptores en español, inglés y portugués: investigación cualitativa (qualitative research; pesquisa cualitativa), enfermería (nursing; enfermagem), asistencia sanitaria culturalmente competente (culturally competent care; assistência à saúde culturalmente competente), y enfermería transcultural (transcultural nursing; enfermagem transcultural), con los operadores booleanos AND y OR, en cinco bases de datos (Medline, Cuiden Plus, Lilacs, Scopus, ScienceDirect) entre los años 2013 a 2023. De la búsqueda se obtuvieron 167 artículos a partir de los aspectos de identificación, elegibilidad e inclusión que se detallan en el diagrama PRISMA (Figura 1) donde fueron excluidos en total 155 y se incluyeron 12 artículos para la revisión.

 

Figura 1: Diagrama PRISMA a partir de la plantilla original. ⁽⁸⁾

 

Tercera fase. Evaluación de los datos: se empleó el instrumento de lectura crítica Criterios Consolidados para Reportar Investigaciones Cualitativas (COREQ, por sus siglas en inglés) ⁽⁹⁾ para cada uno de los textos completos de los 12 artículos de manera independiente por cada investigadora y finalmente, de manera conjunta, los desacuerdos fueron discutidos.

Cuarta fase. Análisis de los datos: esta fase incluye la abstracción, comparación y síntesis de datos usando como referente la propuesta de análisis de contenido de Cáceres. ⁽¹⁰⁾ Este autor propone cinco pasos.

1) Reflexionar en la rigurosidad del estudio.

2) Desarrollo del preanálisis (búsqueda, selección y análisis crítico).

3) Definición de unidades de análisis. Las investigadoras realizaron individualmente el proceso de codificación inicial y posteriormente en conjunto se analizaron las unidades, obteniendo 19 códigos. Los resultados de los códigos produjeron una imagen de nube de palabras, presentada en la Figura 2, en la que se identificaron los conceptos más repetitivos en estos.

 

Figura 2: Nube de palabras de codificación.

 

4) Desarrollo de categorías, donde el contenido fue agrupado de manera definitiva al identificar similitudes en dos criterios: definición y uso del código. Para este paso se creó la matriz de contingencia (Tabla 1), donde se generaron y corroboraron las relaciones entre códigos y categorías.

 

Tabla 1: Matriz de contingencia: relación analítica entre códigos y categorías

 

5) Integración final de los hallazgos donde se consolidó la definición de cada categoría y se incluyeron tres criterios, definición corta, cuándo se usa y las unidades de análisis que las soportan.

Quinta fase. Presentación de los resultados obtenidos: fueron la caracterización de los artículos, el análisis según COREQ y las cuatro categorías finales. Para la organización de los datos fueron creadas tablas dinámicas en el programa Excel. Si bien, Madeleine Leininger definió conceptualmente seis criterios de rigor metodológico, para esta revisión se consideró pertinente usar un instrumento complejo de evaluación de reportes de estudios cualitativos, estandarizado y reconocido internacionalmente como los criterios COREQ.

 

 

Resultados y discusión

 

 

Caracterización de los artículos

 

 

Fueron seleccionados 12 artículos publicados en revistas científicas que integraron la etnoenfermería y/o la teoría del cuidado como referentes en las investigaciones. El 58 % fueron artículos en el idioma portugués, el 30 % en inglés y el 17 % en español. Los países de publicación fueron: Brasil (7 artículos), Estados Unidos (3) y Colombia (2).

De acuerdo con los estudios, se pudo identificar que no todos se amparaban en un fundamento teórico de enfermería que permitiera comprender los fenómenos culturales investigados. Esto se suma a la necesidad de soportar metodológicamente el uso de la etnoenfermería fiel a la propuesta de Madeleine Leininger y colaboradores, donde se detalla su concepto, utilidad, facilitadores, estrategias para producir datos y sus fases de análisis de datos. Dentro de los 12 estudios, se encontró que solo 8 usaron la metodología de la etnoenfermería, ^{(11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18)} —entre los cuales algunos usaron otras formas de análisis diferentes a las propuestas por Leininger— y solo 6 usaron la teoría del cuidado cultural para comprender los fenómenos culturales que fueron investigados. ^{(11, 15, 19, 20, 21, 22)} De acuerdo a lo anterior, apenas la mitad de los estudios que abordaron el cuidado cultural se ampararon en la teoría de Leininger, lo cual invita a reconocer la necesidad en preparación intelectual y académica en etnoenfermería y la teoría que soporta su pensamiento, un ejemplo de ello es el artículo de Lima. ⁽¹⁹⁾ La formación y el conocimiento no solo permitirá mejorar los reportes de la investigación sino soportar el cuidado cultural como Leininger lo propuso desde enfermería.

 

 

Análisis del COREQ

 

 

Los criterios consolidados para reportar investigaciones cualitativas son una lista de verificación con tres dominios para promover informes completos y explícitos de estudios cualitativos. ⁽⁹⁾ Se analizaron los 12 artículos con la lista de verificación COREQ; los resultados de este análisis se presentan en la Tabla 2.

 

Tabla 2: Análisis de los artículos mediante la lista de verificación COREQ

 

 

 

El primer dominio se refiere a las características personales del entrevistador. No se obtuvo información reportada por los artículos pues solamente 2 de los 12 mencionaron la ocupación del entrevistador y apenas uno su género; este aspecto no ha sido tenido en cuenta por los investigadores. En cuanto a la relación del entrevistador con los participantes, los artículos no reportan las características del entrevistador, ni el conocimiento que tienen los participantes sobre este. Sin embargo, sí se reporta la relación establecida entre el entrevistador y los participantes, pero solo en el 30 % de los casos. En este aspecto, es relevante en la investigación cualitativa reconocer la necesidad de cercanía, confianza y relación en todos los procesos de conocimiento cultural para que los resultados sean confiables y que puedan revelarse fenómenos como los vivencian los informantes. Queda la indagación de por qué esto no se documenta en los informes de investigación.

En el segundo dominio se encuentran los criterios que más ítems cumplen los artículos incluidos. En primera instancia, todos los artículos reportaron la orientación metodológica que guio la investigación. De manera similar, se presenta la información sobre la selección de participantes, reportada en todos los artículos, exceptuando el criterio relativo al reporte de no participación, descrito en 1 artículo. En cuanto al escenario de estudio, todos los artículos reportaron cómo se desarrolló la producción de datos, las características de la muestra final se reportaron en el 58 % de los artículos y solo el 16 % reportó si hubo otras personas durante la entrevista. La última sección del dominio explora la producción de datos: solo la tercera parte de los estudios refieren que tuvieron guía de entrevista, repetición de entrevistas, así como la duración y devolución de estas. Poco más de la mitad de los artículos reporta grabación en audio de las entrevistas (58 %), el uso de notas de campo (66 %) y solamente 7 artículos exponen cómo se llegó a la saturación de los datos. Este aspecto desde lo metodológico deja dudas, porque la rigurosidad puede verse comprometida cuando estos aspectos, que han sido tan discutidos entre investigadores de todo el mundo en investigación cualitativa, no son informados en los artículos que se están publicando en enfermería.

Finalmente, el tercer dominio muestra la carencia en los informes cualitativos referente al análisis de los datos, la información sobre el número de codificadores, descripción de la codificación, software utilizado y codificación de hallazgos. Esta información es prácticamente nula, el criterio más presente fue el relativo a la derivación de los temas, el cual fue reportado en el 58 % de los artículos. La última sección de la lista de verificación es también la más reportada: todos los artículos reportaron datos y hallazgos con claridad en los temas, el 92 % incluyó citas textuales de los discursos de los participantes y la discusión de temas menores estuvo presente en el 58 % de los artículos integrados en esta revisión.

De forma general, solamente 5 de los 12 artículos cumplieron con un porcentaje igual o superior al 50 % de los criterios del COREQ; el resto solo cubrió la tercera parte de la lista de verificación. De los 37 criterios a evaluar en el estudio cualitativo, el promedio de criterios cumplidos fue de 14 en los 12 artículos incluidos en la revisión; el mínimo fue presentado por el artículo de Lima ⁽¹⁹⁾ con solo 9 criterios presentes en el informe, mientras que el artículo más completo a partir de la lista de verificación fue el de Valderrama y Muñoz, ⁽¹⁴⁾ con 20 de los 32 criterios COREQ presentes.

 

 

Categorías finales

 

 

A partir de los resultados que se obtuvieron de la revisión surgieron cuatro categorías, cuyos códigos agrupados se presentaron en la Tabla 1.

Categoría 1. Necesidad de formación en etnoenfermería y teoría del cuidado cultural

De la revisión realizada se invita a reconocer la necesidad de la preparación intelectual y académica en etnoenfermería y la teoría que soporta su pensamiento teórico. El cuidado culturalmente congruente (CCC) requiere que los profesionales sean formados en las bases conceptuales que se integran en la teoría del cuidado cultural, los profesores de enfermería, por ello, tienen el desafío de integrar la educación en este aspecto desde el plan de estudios, de modo que las personas que reciben el cuidado sea congruente a sus necesidades sin olvidar la cultura y su relación con los resultados en la salud. ⁽¹⁰⁾

En las Américas, este aspecto es abordado cuando se revisan los determinantes sociales en salud y su influencia en la salud de las personas, así como la integración de este conocimiento con el cuidado en casos de la vida real e hipotéticos. Sin embargo, el estudio de Moreno y colaboradores, ⁽²³⁾ menciona la necesidad de profundizar en el conocimiento, ya que las Américas presentan diversas inequidades en salud y situaciones epidemiológicas complejas, como la desnutrición infantil a causa de las malas condiciones de vida en la comunidad. Estas necesidades de salud requieren un abordaje no solo desde el modelo biomédico enfocado en las patologías y su tratamiento, sino un cuidado integral que dimensione y reconozca la realidad de la vida de las personas, siendo un desafío para que los profesionales incluyan en sus acciones aspectos sociales, culturales y subjetivos para proporcionar un CCC. ^(17,23)

El cuidado con congruencia cultural involucra conocer los valores, creencias, prácticas, significados, símbolos desde la cultura; esto es relevante para las personas porque recibirán un cuidado individualizado sensible y apropiado según su contexto y su salud. ⁽²⁴⁾ Por ello es imperante que el estudiante/profesional de salud involucre estos aspectos como indispensables en el cuidado enfermero. Belem y colaboradores ⁽¹⁷⁾ son coherentes al mencionar la necesidad urgente de adecuar los procesos de formación inicial y postítulo, en orden a entregar a las y los profesionales de enfermería elementos teóricos, metodológicos y de sensibilización relativos a la salud y a los cuidados como fenómenos culturales. Leininger ⁽⁵⁾ menciona que la competencia cultural es importante para poder brindar cuidados congruentes culturalmente (CCC); esta debe ser una responsabilidad de los profesionales de enfermería mediante su preparación, pensamiento e investigación desde lo cultural. ⁽²⁵⁾ Los resultados del uso de la lista COREQ revela deficiencias metodológicas en las investigaciones desde los criterios aceptados por la comunidad científica. En relación con lo expuesto, Mixer ⁽¹¹⁾ resalta el papel de los educadores en enfermería: los profesores que brindan cuidados culturalmente congruentes son más propensos a instruir este modelo de cuidado en los estudiantes.

Sin embargo, la enseñanza del cuidado cultural no solo involucra los determinantes que para Leininger ⁽⁵⁾ son las dimensiones sociales y de salud, sino que requiere de un pensamiento teórico que fundamente la toma decisiones, la comprensión de los fenómenos culturales que se relacionan con la salud. Es conocido que cuando se descubren estas maneras de cuidarse desde el cuidado émic, logran seleccionarse de acuerdo con la teoría tres formas de orientar esos cuidados: manteniéndolos, negociándolos o reestructurándolos. La teoría del cuidado cultural sostiene la práctica y la investigación fundamentando los fenómenos que son indagados y descubiertos. Un ejemplo de ello es el estudio de Motta y Munevar, donde la teoría permitió comprender el significado para la madre de su participación en el cuidado de su hijo prematuro, involucrando su cuidado émico. ⁽²⁵⁾ Este estudio es una evidencia del pensamiento de la enfermera para cuidar congruentemente y que a su vez ayuda y enseña a la madre a cuidar de su hijo. En este caso, la teoría ampara la comprensión e involucra su concepto de cuidados éticos derivados de una formación profesional enseñada y educada en una universidad para responder a las necesidades desde lo cultural.

Otros estudios son consistentes en afirmar que los proveedores de atención médica son responsables de garantizar el entendimiento mutuo. ⁽¹⁵⁾ En ese sentido, la enfermería debe desarrollar la atención a las personas de acuerdo con sus valores culturales y su contexto de salud desde la perspectiva de la atención cultural. ⁽²²⁾ Es por ello que disminuir la brecha soportada en la necesidad de la formación en teoría del cuidado cultural y la etnoenfermería cuando se involucra la investigación del cuidado y la cultura permitirá la justificación del desarrollo de nuevas investigaciones con miras a la prestación de un CCC.

Categoría 2. Reconocimiento del contexto cultural y barreras para el cuidado culturalmente congruente

En esta categoría se identificó el contexto en el que las personas viven como fuente de la que derivan los cuidados culturales; en algunos casos, el cuidado cultural guiaba, pero en otros se identificaron situaciones como la falta de instituciones de salud en zonas rurales, dificultades para trasladar personas por sus carreteras o falta de oportunidades en salud. Leininger menciona que las construcciones de cuidado están incrustadas en valores y prácticas específicas de la cultura y, por lo tanto, tienden a permanecer invisibles hasta que los investigadores los descubren. ⁽⁵⁾ De acuerdo con Mixer, ⁽¹¹⁾ un profesor refirió que su director de enfermería sabe cómo trabajar la política de la universidad para ser eficaz; este aspecto demuestra la comprensión por la cultura del trabajo, donde es cuando el líder respeta las condiciones culturales como carga de trabajo, descansos, etc., que se reconocen las prácticas culturales que son saludables.

De acuerdo con Lima y colaboradores, el contexto cultural se reconoce cuando las prácticas adoptadas por la puérpera provienen de su contexto de vida, aunque haya conductas emanadas de la orientación de algún profesional de la salud. ⁽¹⁹⁾ El cuidado de las puérperas es un acto que se sustenta en la historicidad familiar, se refleja en su forma de cuidar e involucra los conocimientos culturales adquiridos intergeneracionalmente, con mayor influencia de los familiares más cercanos. La familia es un contexto vital para todo ser humano, implica un conocimiento émico, tradiciones, prácticas y cuidados que son enseñados entre ellos, lo que determina sus resultados en salud. Corresponde a los profesionales de la salud comprender cómo ocurren cotidianamente estas prácticas de cuidado en el ámbito familiar, qué recursos utilizan los cuidadores y, a partir de ahí, diseñar propuestas de cuidado realistas, cercanas a las personas y posibles.

Los artículos de esta revisión revelaron que la atención culturalmente congruente contribuye a mejores resultados en asistencia, comunicación y atención integral de la salud. Analizado desde la perspectiva de la teoría de Leininger, el método Canguro refleja un compromiso con la competencia cultural y la sensibilidad en el cuidado neonatal en la congruencia cultural, la diversidad y el cuidado centrado en la familia. El método abraza la diversidad cultural y se alinea a la teoría de Leininger con una atención integral que considera las dimensiones física, emocional, social y espiritual. ⁽¹⁹⁾ Se encontró que la percepción sobre las situaciones en salud tiene connotaciones diferentes independientemente del contexto sociocultural de cada individuo. ⁽²⁰⁾

Así, en la aparición de determinadas enfermedades, aunque la situación no esté clínicamente caracterizada como urgente, es la percepción del sujeto la que modulará su respuesta. En esa lógica, es importante analizar el cuidado étic al orientar las prácticas en salud que deben mantenerse, cuáles pueden negociarse y las que deben reestructurarse para evitar afectaciones en la salud. Es así como los resultados de investigaciones realizadas en comunidades tradicionales reconocen el papel de las creencias, prácticas y el contexto cultural histórico en la configuración de las percepciones de salud, como en la comunidad quilombo respecto a la atención de emergencia pediátrica y la lactancia materna. ^{(20, 22)} Los estudios demuestran que reconocer e incorporar consideraciones culturales puede conducir a prácticas de atención más efectivas y compasivas que se alineen con las diversas necesidades de los cuidadores y la población. ⁽²¹⁾ Los estudios también revelan la debilidad entre el reconocimiento de la importancia del cuidado cultural y las barreras que desafían a los profesionales a darse cuenta de la aplicabilidad de la teoría en sus prácticas. Los aspectos sociales y económicos y la accesibilidad a los servicios de salud pueden ser factores difíciles en la planificación de la atención y, en ocasiones, requieren reformas políticas para mitigar las barreras. ⁽¹²⁾

En cuanto a las barreras para el CCC se encontró que las aseguradoras no gestionan ni garantizan la atención y los cuidados que estas requieren, no son oportunos, son de baja calidad y seguridad, y existen barreras de acceso a los servicios de salud materna e infantil. ⁽¹²⁾ Es necesario que las enfermeras tengan sensibilidad para estar dispuestas activamente a comprender las diversidades culturales, como las lingüísticas. ^(14, 16) La naturaleza variada de los desafíos culturales de la atención incluyen barreras del idioma, diversidad de creencias y múltiples prácticas de salud en las culturas. Esta conlleva sobrecarga de trabajo sumado al escaso conocimiento de los diferentes hábitos y rutinas, e implica que las enfermeras aborden estos desafíos, adaptando sus enfoques para garantizar la prestación de atención culturalmente adecuada, sensible e inclusiva de la diversidad sociocultural de las personas. ⁽¹⁵⁾

Categoría 3. Diversidad y universalidad de los cuidados culturales

Entre las características sociales del ser humano se identifican sus valores culturales, especificidades, subjetividades y particularidades que se reflejan en el cuidado de la salud. El respeto y el aprecio por los aspectos únicos de las diferentes culturas indican la necesidad de respetar las diferencias. Las personas son diversas, al igual que sus espacios de vida, trabajo, ocio y religión. Los estudios resaltaron la posibilidad de encaminar acciones culturalmente congruentes en diferentes contextos de salud. Desde acciones de promoción de la salud ⁽²²⁾ hasta atención de emergencia intensiva, aguda o crónica. ^{(15, 19, 20)}

Con perspectivas diferentes, las interpretaciones que valoran solo conocimientos hegemónicos en detrimento de otros ⁽²⁶⁾ deben reconocer que la diversidad significa adaptar la planificación terapéutica a las necesidades subjetivas y particularidades de cada persona. Esto puede incluir adaptar los tratamientos, tener en cuenta las preferencias culturales e involucrar a miembros de la familia o la comunidad en el proceso de toma de decisiones. Esto implica considerar aspectos religiosos, familiares y dietéticos, así como el reconocimiento y adaptación a la lengua, rituales y prácticas cotidianas. ^{(14, 16, 17, 18)} Al abordar la forma de ser de niños con diabetes mellitus tipo 1 se promovió el cuidado educativo utilizando juguetes terapéuticos instruccionales en el proceso de negociación del cuidado cultural, al reconocer los valores culturales del niño y la familia, la forma de vida, conductas y hábitos con el propósito de discutir prácticas de cuidado del niño y de la familia. ⁽¹³⁾

A pesar de las diferencias y singularidades, hay aspectos transversales, como las necesidades humanas, que se entienden en diferentes culturas, pero que están presentes por la necesidad de cuidado y supervivencia. Esta universalidad no significa establecer reglas rígidas para el cuidado, sino valorar aspectos de derechos, garantizar el acceso a los servicios y principios éticos. Para Leininger, ⁽⁵⁾ el cuidado humano sigue la trayectoria de la humanidad, es universal, pues el cuidado está presente de diferentes maneras en diferentes entornos, territorios y comunidades. Los seres humanos son universalmente cuidadores según sus propias culturas y experiencias sociales, ⁽⁵⁾ como se reporta en los artículos de esta revisión, que revelan diferentes contextos ambientales, sociales y de organización de la salud. La teoría de cuidado cultural brinda asistencia de manera reflexiva en un contexto de mutualidad transcultural. ⁽⁵⁾ El enfermero actúa como mediador entre los sistemas de salud, los profesionales y la población, al reunir estos diferentes ambientes y actores sociales. ⁽²⁷⁾ Históricamente, el CCC se ha utilizado para estudiar la mejor manera de atender a diversos grupos culturales, como individuos, familias y comunidades. ⁽¹¹⁾ Un estudio realizado con comunidades indígenas en Chile reveló la importancia de considerar los aspectos étnicos, la sabiduría de los saberes ancestrales y la presencia de la mujer como referente de cuidado. ⁽¹⁸⁾

Categoría 4. Acciones para el cuidado culturalmente congruente

La enfermería cuenta con un referente teórico propio para el CCC, que facilite planear y ejecutar intervenciones de enfermería. ⁽¹¹⁾ La atención en salud debe contar con un foco CCC. ⁽²⁸⁾  A partir de la revisión es posible referir que existen acciones de CCC que los profesionales de enfermería realizan con pleno conocimiento y otras de forma inconsciente. Dentro de los estudios revisados se encontró que el cuidado es cercano a las creencias y tradiciones de las personas, desde la preocupación por comprender el idioma del otro hasta conocer las prácticas culturales e influencias intergeneracionales. ^(16, 17)

Estudios realizados con mujeres embarazadas y madres cuidadoras muestran que cuando enfermería reconoce la interculturalidad y brinda asesoramiento y atención cercano a las preferencias en salud de las personas, se genera una sensación de bienestar, satisfacción, tranquilidad y confianza. ^{(13, 17, 18, 22)} Las personas que recibieron CCC lograron adherirse a  buenas prácticas en salud y recuperación efectiva, aumentó la confianza hacia la enfermería mejorando la valoración de la atención. ^{(12, 21, 22)}

El cuidado de enfermería culturalmente congruente representa una oportunidad terapéutica para combinar el conocimiento cultural y el profesional en beneficio del bienestar, satisfacción y salud de las personas, familias y comunidades. ⁽²⁴⁾ Los procesos de salud-enfermedad requieren la participación de diversos actores con diferentes roles y edades, por ende, la consideración de sus creencias, valores y prácticas culturales. ^{(18, 19, 21, 22)} Los enfermeros que comprenden esta situación reconocen que debe existir una unión entre el cuidado convencional y el cuidado cultural, acción con la cual es posible promover la salud, el bienestar e incluso prevenir complicaciones. ^(13, 18) En el CCC es preciso respetar la diversidad de creencias y acoger las practicas que apoyen el mantenimiento o recuperación de la salud, así como la dimensión espiritual, motivo por el cual debe ser preocupación del enfermero retomarlo en las acciones de cuidado que realice. ⁽²⁹⁾

Integrar el cuidado cultural a la práctica convencional no solo invita a retomar las prácticas de cuidado espiritual, emocional y físico de las personas a las que se cuida, sino que precisa de educar en salud respetando las creencias y tradiciones, así como las formas de expresión de los otros. ⁽¹⁶⁾ Lenguaje claro, actitud de interés hacia la persona y su cultura son acciones de CCC. ^(14, 21)

Sin embargo, el CCC no solo depende de la preparación y capacidad de los enfermeros, sino que precisa del apoyo institucional para lograr que todas personas tengan acceso a consultas, medicamentos y atención en salud; la ausencia de ello provoca sentimientos negativos hacia el sistema y la atención en salud convencional. ^{(12, 13, 17)}

 

 

Conclusiones

 

 

Esta revisión permitió la descripción de cuatro categorías: necesidad de formación en etnoenfermería y teoría del cuidado cultural; reconocimiento del contexto cultural y barreras para el cuidado culturalmente congruente; diversidad y universalidad de los cuidados culturales; y acciones para el cuidado culturalmente congruente. La atención en salud respetando e integrando el cuidado cultural debe convertirse en una forma de ejercer cualquier profesión de la salud. En este contexto, enfermería debe asumir el papel de guía y apoyo en esta integración de los cuidados culturales a la atención convencional.  Los estudios de esta revisión permitieron reconocer que la etnoenfermería ha sido utilizada en la investigación científica y revelan aspectos metodológicos que se describieron con indicaciones para la aplicabilidad científica y la práctica de enfermería. Se propone la expansión y el uso en la educación de enfermería para crear entornos que valoren la diversidad cultural de los estudiantes y puedan fortalecer las estrategias de aprendizaje en etnoenfermería y teoría del cuidado cultural.

El estudio implicaría la práctica asistencial, ya que muestra que el cuidado cultural debe implementarse desde la valoración de las personas pasibles de cuidado, permitiendo develar creencias y prácticas que pueden influir en su salud. Además, aporta una síntesis de literatura de los últimos 10 años sobre el uso de la etnoenfermería y de la teoría del cuidado cultural, y al mismo tiempo reflexiona sobre la necesidad de generar más estudios. Para la educación en enfermería se aportó evidencia que invita al rigor metodológico, el cual debe integrarse en los planes de estudio desde el pregrado en enfermería.

Es necesario valorar el respeto por las diferentes culturas en los servicios de salud; para ello se recomienda realizar estudios de etnoenfermería identificando el cuidado émic y el cuidado étic. También se necesitan estudios de intervención que identifiquen la cultura como centro del ser humano, para potenciar la implementación de políticas públicas que protejan el cuidado cultural en los niveles de la atención en salud.

Los artículos incluidos cumplieron con los criterios de selección establecidos; sin embargo, estos criterios pudieron limitar la representatividad de los resultados al no incluir estudios ubicados en repositorios universitarios o en idiomas diferentes al español, inglés y portugués.

 

 

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Cómo citar: Briñez Ariza KJ, Ortiz Whitaker MC, González Soto CE. Etnoenfermería y teoría del cuidado cultural, evidencias metodológicas en la investigación en enfermería: una revisión integrativa. Enfermería: Cuidados Humanizados. 2024;13(2):e3926. doi: 10.22235/ech.v13i2.3926

 

Contribución de los autores (Taxonomía CRediT): 1. Conceptualización; 2. Curación de datos; 3. Análisis formal; 4. Adquisición de fondos; 5. Investigación; 6. Metodología; 7. Administración de proyecto; 8. Recursos; 9. Software; 10. Supervisión; 11. Validación; 12. Visualización; 13. Redacción: borrador original; 14. Redacción: revisión y edición.

K. J. B. A. ha contribuido en 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14; M. C. O. W. en 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13,14; C. E. G. S. en 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14.

 

Editora científica responsable: Dra. Natalie Figueredo.

 

 

10.22235/ech.v13i2.3926

Original Articles

 

Ethnonursing and the Theory of Culture Care, Methodological Evidence in Nursing Research: An Integrative Review

Etnoenfermería y teoría del cuidado cultural, evidencias metodológicas en la investigación en enfermería: una revisión integrativa

Etnoenfermagem e teoria cultural do cuidado, evidências metodológicas na pesquisa em enfermagem: uma revisão integrativa

 

Karol Johanna Briñez Ariza¹, ORCID 0000-0002-0595-1716

María Carolina Ortiz Whitaker², ORCID 0000-0003-0253-3831

Cinthia Elizabeth González Soto³, ORCID 0000-0001-9720-5413

 

¹ Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales, Colombia

² Universidade Federal da Bahia, Brazil

³ Universidad de Guanajuato, Mexico, gonzalez.ce@ugto.mx         

 

 

Abstract:
Introduction: Health care involves cultural aspects that must be known to benefit people from the Nursing care provided.
Objective: To describe the use of Ethnonursing as a research design and Madeleine Leininger’s Theory of Culture Care in the Nursing literature.
Methods: An integrative review was carried out following the phases proposed by Withmoore and Knalf. The bibliographic search was conducted in Medline, Cuiden Plus, Lilacs, Scopus and ScienceDirect. The “qualitative research”, “nursing”, “culturally competent health care” and “transcultural nursing” descriptors were used in English, Spanish and Portuguese, including original articles published between 2013 and 2023.
Results: A total of 12 articles were chosen and coded to give rise to four categories, namely: need for training in Ethnonursing and in the Theory of Culture Care; recognition of the cultural context and of barriers to culturally congruent care; culture care diversity and universality; and actions for culturally congruent care.
Conclusions: The review allowed recognizing that the Theory of Culture Care and Ethnonursing have been scarcely used in the scientific and professional Nursing practice. It is necessary to encourage professionals to value due respect for different cultures in health services.

Keywords: nursing; nursing research; nursing theory; culturally competent care; transcultural nursing.

 

Resumen:
Introducción: La atención en salud involucra aspectos culturales que deben conocerse para beneficiar a las personas desde el cuidado de enfermería.
Objetivo: Describir el uso de la etnoenfermería como diseño de investigación y la teoría del cuidado cultural de Madeleine Leininger  en la literatura de enfermería.
Metodología: Se realizó una revisión integrativa bajo las fases de Withmoore y Knalf.  La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en Medline, Cuiden Plus, Lilacs, Scopus y ScienceDirect, con los descriptores “investigación cualitativa”, “enfermería”, “asistencia sanitaria culturalmente competente” y “enfermería transcultural” en idioma inglés, español, portugués, incluyendo artículos originales publicados entre 2013 a 2023.
Resultados: Se eligieron 12 artículos que fueron codificados para el surgimiento de cuatro categorías: necesidad de formación en etnoenfermería y teoría del cuidado de la cultura; reconocimiento del contexto cultural y barreras para el cuidado culturalmente congruente; diversidad y universalidad de los cuidados culturales; y acciones para el cuidado culturalmente congruente.
Conclusiones: La revisión permitió reconocer que la teoría de cuidado cultural y la etnoenfermería han sido escasamente utilizadas en la práctica científica y profesional de enfermería. Es necesario incentivar en los profesionales la importancia de valorar el respeto por las diferentes culturas en los servicios de salud.

Palabras clave: enfermería; investigación en enfermería; teoría de enfermería; asistencia sanitaria culturalmente competente; enfermería transcultural.

 

Resumo:
Introdução: O atendimento em saúde envolve aspectos culturais que devem ser conhecidos para beneficiar as pessoas a partir dos cuidados de enfermagem.
Objetivo: Descrever a utilização da etnoenfermagem como desenho de investigação e a teoria cultural do cuidado de Madeleine Leininger na literatura de enfermagem.
Métodos: Foi efetuada uma revisão integrativa segundo as fases de Withmoore e Knalf.  A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados Medline, Cuiden Plus, Lilacs, Scopus e ScienceDirect, com os descritores “pesquisa qualitativa”, “enfermagem”, “assistência à saúde culturalmente competente” e “enfermagem transcultural” em inglês, espanhol e português, incluindo artigos originais publicados entre 2013 a 2023.
Resultados: Selecionou-se 12 artigos, codificados para o surgimento de quatro categorias: necessidade de formação em etnoenfermagem e teoria cultural do cuidado; reconhecimento do contexto cultural e barreiras para o cuidado culturalmente congruente; diversidade e universalidade do cuidado cultural; e ações para o cuidado culturalmente congruente.
Conclusões: A revisão permitiu reconhecer que a teoria dos cuidados culturais e a etnoenfermagem têm sido escassamente utilizadas na prática científica e profissional da enfermagem. É necessário incentivar nos profissionais a importância de valorizar o respeito pelas diferentes culturas nos serviços de saúde.

Palavras-chave: enfermagem; pesquisa em enfermagem; teoria de enfermagem; assistência à saúde culturalmente competente; enfermagem transcultural.

 

Received: 02/03/2024

Accepted: 05/08/2024

 

 

Introduction

 

 

Nursing professionals develop actions focused on people- and community-centered care. In many countries, they are leaders or essential members of multidisciplinary and interdisciplinary health teams, offering a wide range of services at all health system levels. Research stands out among these activities, a fundamental action to strengthen evidence-based practices, innovations in the health area and quality improvements in the care provided to patients. Nursing research is important because it contributes to knowing the circumstances in which health care is immersed, although it requires results that involve an analysis of health policies. ⁽¹⁾

It is currently acknowledged that health care should consider due respect for the cultural diversity and plurality of people, families and communities. Culture exerts an effect on health results. In order to investigate culture and Nursing and health care, Madeleine Leininger proposed the Ethnonursing method, a Nursing research design of her own that allows describing the practices, meanings, values, emic and etic care and beliefs from a cultural perspective, as well as similarities and differences in care across the world’s cultures. ^{(2, 3)}

Leininger was a nurse, anthropologist and Nursing theorist known for founding the Transcultural Nursing discipline. She contributed important innovations in the Nursing field when she highlighted the importance of understanding cultural differences in health care provision. Ethnonursing integrates Nursing principles with theoretical grounds from Anthropology to offer culturally congruent care: Transcultural Nursing. Understanding the different cultures and their health practices allows providing respectful and good quality assistance, as plurality of cultural values, beliefs and practices exerts a direct influence on understanding the health-disease process and on its actions. The Theory of Culture Care guides the planning and provision of culturally sensitive care in an individualized way. As a qualitative research method, Ethnonursing seeks to explore and understand the health and disease experiences of different cultural groups; consequently, the theory of Culture Care intends to promote Nursing care for culturally diverse populations. ⁽³⁾

Health care involves cultural aspects that must be known to benefit people from the Nursing care provided; it is for this reason that research from the Ethnonursing perspective is indispensable to provide the assistance people need. ⁽⁴⁾ This method has been used by various nurse-researchers; however, it has frequently been identified that methodological omissions which are important for the study of culture care are made, that data analysis techniques other than those recommended in this type of studies are followed and, finally, that there is worrisome absence of culture aspects in the interpretation and presentation of the results, although the theory detailedly addresses these aspects in its multiple publications. ⁽⁵⁾

The preliminary queries that guided the integrative review were grounded on the teaching practice, as a limited methodological approach was identified regarding Ethnonursing in recent years in activities for updating training programs in qualitative research and its methods. This incited some concern and a search for information on the topic; consequently, the research question was defined based on the PIOT structure: How were Ethnonursing and Madeleine Leininger’s Theory of Culture Care used since the publication of scientific articles in Nursing between 2013 and 2023?

This integrative review contributes to a specific need of the current literature and assists in the Nursing practice and research because it offers the readers a synthesis about the use of the Ethnonursing method and of Leininger’s Theory of Culture Care, useful and indispensable for students undergoing professional training, for Nursing professionals, for researchers, and for those that guide and promote care from a cultural perspective. In recent years, a documentary review on how culture care is applied was conducted from the Anthropology and Nursing perspectives. ⁽⁷⁾ However, no integrative reviews or recent documents gathering and showing the research studies conducted from the Ethnonursing and/or the Theory of Nursing Care frameworks were found.

Consequently, the objective was to describe Ethnonursing as a research design and how Madeleine Leininger’s Theory of Culture Care is used in the Nursing literature.

 

 

Methodology

 

 

A qualitative and descriptive study designed as an integrative review, which is defined as a synthesis of empirical and/or theoretical research from various sources on a given topic. The five phases proposed by Withmoore and Knalf ⁽⁶⁾ were implemented for the integrative review, namely: 1) Identification of the problem, where the research objective is described; 2) Literature search, where the researchers conduct an organized search for studies and surveys related to the topic; 3) Evaluation of the data collected in the articles, where quality and validity of the sources found are critically analyzed; 4) Data analysis by means of categorization (grouping of similar pieces of information for their subsequent interpretation) and coding (assigning codes or data/record markers by significant information units, which can be words or phrases describing specificities regarding the data) and synthesis of all the information extracted; and 5) Presentation of the results, where the conclusions are organized and reported in a clear and structured way.

First phase. Identification of the problem: a reflection was made about the need to describe how Ethnonursing and Madeleine Leininger’s Theory of Culture Care have been used in the Nursing literature in the last 10 years.

Second phase. Bibliographic search: 4 descriptors were employed in English, Spanish and Portuguese, namely: “qualitative research” (“investigación cualitativa”; “pesquisa cualitativa”), “nursing” (“enfermería”; “enfermagem”), “culturally competent health care” (“asistencia sanitaria culturalmente competente”; “assistência à saúde culturalmente competente”) and “transcultural nursing” (“enfermería transcultural”; “enfermagem transcultural”), with the AND and OR Boolean operators and in five databases (Medline, Cuiden Plus, Lilacs, Scopus, ScienceDirect) between 2013 and 2023. A total of 167 articles were retrieved in the search based on the identification, eligibility and inclusion aspects that are detailed in the PRISMA flowchart (Figure 1), excluding 155 and including 12 for the review.

 

Figure 1: PRISMA flowchart based on the original template. ⁽⁸⁾

 

Third phase. Data evaluation: the Consolidated criteria for Reporting Qualitative research (COREQ) critical reading instrument ⁽⁹⁾ was independently used for each of the full texts of all twelve articles by each of the researchers and, finally, any and all disagreements were jointly discussed.

Fourth phase. Data analysis: this phase includes data abstraction, comparison and synthesis with the content analysis proposal suggested by Cáceres ⁽¹⁰⁾ as a reference. This author proposes five steps:

1) Reflecting on rigor of the study.

2) Developing the pre-analysis (search, selection and critical analysis).

3) Definition of analysis units: individually, the researchers performed the initial coding process and later on analyzed the units working in group, obtaining 19 codes. The results from the codes yielded a word cloud that is presented in Figure 2, where the most repetitive concepts were identified.

 

Figure 2: Coding word cloud.

 

 

4) Development of categories, where the content was grouped in a definitive way by identifying similarities in two criteria: definition and use of the code. The contingency matrix (Table 1) was created for this step, where the relationships between codes and categories were generated and corroborated.

 

Table 1: Contingency matrix: Analytical relationship between codes and categories

 

 

5) Final integration of the findings, where the definitions of each category were consolidated and three criteria were included: a brief definition, when it is used and the analysis units supporting it.

Fifth phase. Presentation of the results obtained: characterization of the articles, the analysis according to COREQ and the four final categories. Dynamic tables were created in Excel for data organization. Although Madeleine Leininger conceptually defined six methodological rigor criteria, for this review it was considered pertinent to use a complex instrument for the assessment of qualitative research reports that is standardized and internationally renowned: the COREQ criteria.

 

 

Results and discussion

 

 

Characterization of the articles

 

 

Twelve articles published in scientific journals were selected. These materials integrated Ethnonursing and/or the Theory of Culture Care as frameworks in the surveys. 58 % were written in Portuguese, 30 % in English and 17 % in Spanish. The articles were published in the following countries: Brazil (7), United States (3) and Colombia (2).

According to the studies, it was possible to identify that not all were based on Nursing theoretical grounds that allowed understanding the cultural phenomena researched. This is added to the need to methodologically support using Ethnonursing faithfully to the proposal set forth by Madeleine Leininger et al., where its concept, usefulness, facilitators, data production strategies and data analysis phases are detailed. Among all 12 studies, it was found that only eight used the Ethnonursing methodology ^{(11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18)} —some of them employed analysis methods other than Leininger’s proposals— and only six resorted to the Theory of Culture Care to understand the cultural phenomena that were researched. ^{(11, 15, 19, 20, 21, 22)} According to the aforementioned, only half of the studies that addressed culture were grounded on Leininger’s theory, which is an invitation to acknowledge the need for intellectual and academic training in Ethnonursing and in the theory supporting its theoretical thinking, with the article by Lima ⁽¹⁹⁾ as an example. Training and knowledge will not only allow improving research reports, but also supporting culture care as proposed by Leininger from the Nursing discipline.

 

 

COREQ análisis

 

 

The consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ) is a checklist with three domains to promote full and explicit reports of qualitative studies. ⁽⁹⁾ All 12 articles included were analyzed with the COREQ checklist; the results of this analysis are presented in Table 2.

 

Table 2: Analysis of the articles by means of the COREQ checklist

 

 

In the first domain, which refers to the interviewer’s personal characteristics, no information reported by the articles was obtained, as only two of the twelve studies mentioned the interviewer’s occupation and only one their gender; the researchers failed to consider this aspect. Regarding the researcher’s relationship with the participants, the articles do not report the interviewer’s characteristics or what the participants know about him/her. However, the relationship established between the interviewer and the participants is in fact reported, although in only 30 % of the cases. In this sense, in qualitative research it is important to acknowledge the need for proximity, trust and relationship in all cultural knowledge processes for the results to be trustworthy and for the phenomena to be revealed as the informants experience them; an investigation as to why this is not documented in research reports is pending.

The criteria for which the articles included comply with the most items are found in the second domain. At first instance, all the articles reported the methodological framework that guided the research. Similarly, information is presented about the selection of participants, which is reported in all articles, with the exception of the non-participation report, described in only one article. Regarding the study loci, all the articles reported how data production was developed, the characteristics of the final sample were reported in 58 % and only 16 % indicated if there were other people present during the interview. The last section in the domain explores data production: only one third of the studies mention having an interview script, repetition of interviews and their duration and return. Slightly more than half of the articles reported audio-recording the interviews (58 %) and using field notes (66 %); only seven articles indicate how data saturation was reached. From the methodological point of view, this aspect leaves doubts because strictness can be impaired when these issues that have been discussed by researchers from all world countries in qualitative research are not reported in the articles that are being published in the Nursing area.

Finally, the third domain shows the gap in qualitative reports referring to data analysis, the information about the number of coders, a description of the coding and the software used; in addition, coding of the findings is virtually non-existent. The most frequently found criterion was the one related to Derivation of the topics, which was reported in 58 % of the articles. The last section of the checklist is also the most reported: all the articles clearly reported data and findings in the topics; 92 % included verbatim quotes from the participants’ testimonies; and minor topics were discussed in 58 % of the articles integrated in this review. In general, only 5 of the 12 articles complied with at least 50 % of the COREQ criteria; the rest only met one third of the checklist. Of the 37 criteria to be assessed in the qualitative studies, the mean of criteria complied with was 14 in all 12 articles included in the review. The lowest number corresponded to the article by Lima ⁽¹⁹⁾ with only 9 criteria present in the report, whereas the most complete article according to the checklist was the one by Valderrama and Muñoz, ⁽¹⁴⁾ with 20 of the 32 COREQ criteria.

 

 

Final categories

 

 

Four categories emerged from the results obtained in the review; their grouped codes were presented in Table 1.

Category 1. Need for training in Ethnonursing and in the Theory of Culture Care

From the review that was conducted, an invitation is made to acknowledge the need for intellectual and academic training in Ethnonursing and in the theory that supports its theoretical thinking. Culturally Congruent Care (CCC) requires that professionals be trained in the conceptual grounds that are integrated in the Theory of Culture Care; therefore, Nursing professors face the challenge of integrating education on this aspect into the curriculum, so that people are offered care that is congruent to their needs without forgetting their culture and its relationship with health results. ⁽¹⁰⁾

In the region of the Americas, this aspect is addressed when the Social Determinants of Health and their influence on people’ health are reviewed, as well as the integration of this knowledge into the care provided in real-life and hypothetical cases. However, the study by Moreno et al. ⁽²³⁾ mentions the need to deepen on knowledge, as the American continent presents various health inequalities and complex epidemiological situations, such as child malnutrition due to deficient living conditions in communities. These health needs require an approach not only from the biomedical model focused on pathologies and their treatments, but comprehensive care that sizes and acknowledges people’ life reality, with the challenge for professionals to include social, cultural and subjective aspects in their actions in order to provide CCC. ^{(17, 23)}

Culturally congruent care involves knowing the values, beliefs, practices, meanings and symbols based on the culture; this is relevant for people because they shall receive individualized care that is sensitive and appropriate to their context and health status. ⁽²⁴⁾ Therefore, it is crucial that students/professionals in the health area include these aspects as indispensable in Nursing care. Belem et al. ⁽¹⁷⁾ are consistent when they mention the urgent need to adapt the initial and graduate training processes so as to provide Nursing professionals with theoretical, methodological and sensitization elements related to health and care as cultural phenomena. Leininger ⁽⁵⁾ stated that cultural competence is important to be able to provide Culturally Congruent Care (CCC); this should be up to Nursing professionals through their training, thinking and research from the cultural perspective. ⁽²⁵⁾ The results after using the COREQ list revealed methodological deficits in the research studies, based on the criteria accepted by the scientific community. As for the aforementioned, Mixer ⁽¹¹⁾ highlights the role of Nursing educators, as professors that provide Culturally Congruent Care are more prone to teaching this care model to their students.

However, Culture Care teaching not only involves the determinants that are the social and health dimensions for Leininger; ⁽⁵⁾ it requires theoretical thinking that grounds the decision-making process and the understanding of the cultural phenomena related to health. It is known that when these methods for self-care from etic care are discovered, three ways of guiding this care can be selected according to the theory: preserving it, negotiating it or restructuring it. The Theory of Culture Care supports practice and research by grounding the phenomena that are researched and discovered. The study by Motta and Munevar serves as an example: the theory allowed understanding the meaning attributed by a mother to her participation in the care of her premature son, involving her emic care. ⁽²⁵⁾ This study evidences the Nursing thinking to provide congruent care, which in turn helps and teaches the mother to care for her son. In this case, the theory supports understanding and involves its concept of etic care derived from the professional training taught and imparted in a university to meet needs from a cultural perspective. Other studies are consistent in asserting that medical care providers are responsible for ensuring mutual understanding. ⁽¹⁵⁾ In this sense, Nursing should develop the assistance it provides to people according to their cultural values and to their health contexts from the Culture Care perspective. ⁽²²⁾ It is for this reason that, when care and culture research is involved, reducing the gap based on the need for training in the Theory of Culture Care and in Ethnography will allow warranting the development of new surveys towards providing CCC.

Category 2. Recognition of the cultural context and of barriers to culturally congruent care

In this category, people’s life context was identified as a source from which culture care is derived; in some cases, culture care was a guide but, in others, situations such as absence of health institutions in rural areas, difficulties transporting people through highways or lack of opportunities in health were identified. Leininger mentions that care constructions are embedded in values and practices which are specific to each culture and that, therefore, they tend to remain invisible until researchers unveil them. ⁽⁵⁾ According to Mixer, ⁽¹¹⁾ a professor stated that his Nursing Head knows how to deal with the university’s policy for it to be effective; this aspect shows understanding of the work culture, where when the leader respects cultural conditions such as workload or breaks (among others), healthy cultural practices are recognized.

According to Lima et al., the cultural context is recognized when the practices adopted by a puerperal woman come from her life context, although there may be behaviors that arise from the guidance provided by some health professional. ⁽¹⁹⁾ Care for puerperal women is an action supported on family historicity; it is reflected in the way of caring and involves the cultural knowledge acquired across generations, with greater influence from the closest family members. The family is a vital context for every human being; it involves emic knowledge, traditions, practices and care taught among its members, determining their health results. It is therefore up to health professionals to understand how these care practices are routinely implemented in the family environment, which resources caregivers resort to and, from there, devise realistic care proposals that are feasible and close to people.

The articles included in this review revealed that culturally congruent care contributes to better results in assistance, communication and comprehensive health care. Analyzed from the perspective of Madeleine Leininger’s Nursing theory, the Kangaroo method reflects a commitment to cultural competence and to sensitivity regarding neonatal care in cultural congruence, diversity and family-centered care. The method embraces cultural diversity and is in line with Leininger’s theory offering comprehensive assistance that considers the physical, emotional, social and spiritual dimensions. ⁽¹⁹⁾ It was found that the perception about health situations has different connotations, regardless of each person’s sociocultural context. ⁽²⁰⁾

Thus, at the onset of certain diseases (although the situation is not clinically characterized as urgent), it is the subject’s perception that will modulate their response. In this logic, it is important to analyze etic care when guiding the health practices that should be preserved, the ones can be negotiated and those that must be restructured to avoid health ailments. Thus, the results of research studies conducted in traditional communities acknowledge the role of beliefs, practices and historical cultural context in the configuration of health perceptions, such as in quilombola communities in terms of pediatric emergency care and breastfeeding. ^{(20, 22)} The results have shown that acknowledging and incorporating cultural considerations can lead to more effective and compassionate care practices that are in line with the various needs of caregivers and populations. ⁽²¹⁾ The studies also reveal certain weakness between acknowledging the importance of culture care and the challenging barriers faced by the professionals when they realize about applicability of the theory in their practice. The social and economic aspects and accessibility to health services can be difficult factors in planning care; in addition, they sometimes require political reforms to mitigate the barriers. ⁽¹²⁾

Regarding the barriers to CCC, it was found that insurance companies do not manage or guarantee the assistance and care measures it requires, that it is not timely and lacks the quality and safety needed, and that there are obstacles to access maternal and child health services. ⁽¹²⁾ Nurses need to be sensitive enough to be actively willing to understand cultural diversities, such as linguistic ones. ^(14, 16) The varied nature of the cultural challenges inherent to the assistance to be provided include barriers related to language, diversity of beliefs and multiple health practices in each culture. This leads to work overload, coupled to scarce knowledge about the different habits and routines, and implies that nurses should address these challenges adapting their approaches to ensure that the assistance provided is culturally adequate, sensitive and inclusive of people’s sociocultural diversity. ⁽¹⁵⁾

Category 3. Culture Care diversity and universality

Some of human beings’ social characteristics are their cultural values, specificities, subjectivities and particularities that are reflected in health care. Respect and appreciation for the unique aspects inherent to different cultures indicate the need to respect differences. People are diverse, as are their life, work, leisure and religion spaces. The studies highlighted the possibility of implementing culturally congruent actions in different health contexts: from health promotion actions ⁽²²⁾ to the care provided in intensive, acute or chronic emergencies. ^{(15, 19, 20)}

With different perspectives, the interpretations that only value hegemonic knowledge to the detriment of other types ⁽²⁶⁾ should acknowledge that diversity means adapting therapeutic planning to each person’s subjective needs and particularities. This can include adapting treatments, taking into account cultural preferences and involving family or community members in the decision-making process. This implies considering religious, family and diet-related aspects, as well as recognizing and adapting to the language, rituals and everyday practices. ^{(14, 16, 17, 18)} When addressing the personality of children with Type 1 Diabetes Mellitus, didactic care was promoted using instructional therapeutic toys in the culture care negotiation process, when recognizing the children’s and families’ cultural values, as well as their way of life, behaviors and habits, with the purpose of discussing care practices for the children and families. ⁽¹³⁾

Despite the differences and singularities, there are cross-sectional aspects such as human needs, which are understood in diverse cultures but that are present due to the need for care and survival. This universality does not mean establishing strict care rules but valuing aspects inherent to rights, in addition to guaranteeing access to the services and ethical principles. For Leininger, ⁽⁵⁾ human care follows the path of Humanity; it is universal, as care is present in different ways and in different environments, territories and communities. Universally, and as reported in the articles included in this review, human beings are caregivers as per their own cultures and social experiences, ⁽⁵⁾ revealing different environmental, social and health organization contexts. The Theory of Culture Care provides assistance reflectively in a transcultural mutuality context. ⁽⁵⁾ Nurses serve as mediators between health systems, professionals and populations by gathering these different social environments and actors. ⁽²⁷⁾ Historically, CCC has been used to study the best way to serve various cultural groups, such as individuals, families and communities. ⁽¹¹⁾ A study conducted in Chile with indigenous communities revealed the importance of considering the ethnic aspects, the wisdom of ancient knowledge and the presence of women as care referents. ⁽¹⁸⁾

Category 4. Actions for culturally congruent care

Nursing should have its own theoretical framework for CCC, which eases planning and implementing Nursing interventions. ⁽¹¹⁾

Health care should be focused on CCC. ⁽²⁸⁾ Based on the review, it can be stated that Nursing professionals perform certain CCC actions mindfulnessly and others unaware of doing so. Among the studies reviewed, it was found that care is close to people’s beliefs and traditions, from the concern to understand the language spoken by the other person to knowing the cultural practices and inter-generational influences. ^{(16, 17)}

Studies conducted with pregnant women and caregiving mothers show that when Nursing acknowledges inter-culturality and provides counseling and care close to people’s health preferences, a sensation of well-being, satisfaction, peace of mind and trust is generated. ^{(13, 17, 18, 22)} The individuals that were offered CCC were able to adhere to good health practices, recovered effectively and increased their trust towards nurses, improving their evaluation of the assistance received. ^{(12, 21, 22)} Culturally congruent Nursing care represents a therapeutic opportunity to combine cultural and professional knowledge for the sake of people’s, families’ and communities’ well-being, satisfaction and health. ⁽²⁴⁾ Health-disease processes require the participation of various actors with different roles and ages; hence the consideration regarding their cultural beliefs, values and practices. ^{(18, 19, 21, 22)} Nurses that understand this situation recognize that there should be certain union between conventional and culture care, an action by which it is possible to promote health and well-being and even prevent complications.^{(13, 18)} In CCC, it is necessary to respect diversity of beliefs and to adopt practices that support health maintenance or recovery, as well as the spiritual dimension, reason why it should be nurses’ concern to implement it in their care actions. ⁽²⁹⁾

Integrating culture care into conventional practices is not only an invitation to implement spiritual, emotional and physical care practices for the people cared for; it requires education in health respecting beliefs and traditions, as well as other people’s ways of expression. ⁽¹⁶⁾ Speaking clear language and showing interest in the person and his/her culture are CCC actions. ^{(14, 21)}

However, CCC not only depends on nurses’ training and capability; it requires institutional support for all people to enjoy access to consultations, medications and health care; otherwise, negative feelings emerge against conventional health systems and care. ^{(12, 13, 17)}

Conclusions

This review allowed describing four categories, namely: Need for training in Ethnonursing and in the Theory of Culture Care; Recognition of the cultural context and of barriers to culturally congruent care; Culture Care diversity and universality; and Actions for culturally congruent care. Health assistance respecting and integrating culture care should become a way of performing any health profession. In this context, Nursing must assume a guiding and support role in this integration of culture care to conventional assistance. The studies included in this review acknowledge that Ethnonursing has been used in scientific research and reveal methodological aspects that were described with indications for Nursing scientific applicability and practice. The proposal is to expand and use Nursing education to create environments that value the students’ cultural diversity and that may strengthen the learning strategies in Ethnonursing and in the Theory of Culture Care.

The study would imply the care practice, as it shows that culture care should be implemented based on appreciating the people subjected to the assistance provided, allowing to unveil beliefs and practices that can exert an influence on their health. In addition, it contributes a synthesis of the literature from the last 10 years on how Ethnonursing and the Theory of Culture care are used; in turn, it simultaneously reflects about the need to conduct more studies. For Nursing education, evidence was contributed that serves as an invitation for methodological rigor, which should be incorporated into the curricula from Nursing undergraduate studies.

It is necessary to value due respect for different cultures in health services; for this, the recommendation is to conduct Ethnonursing studies identifying emic and etic care. There is also a need for intervention studies that identify culture as the core of human beings, in order to enhance the implementation of public policies that protect culture care at all health care levels.

The articles included met the selection criteria defined; however, these criteria might have limited representativeness of the results for not including studies located in university repositories or written in languages other than English, Spanish and Portuguese.

 

 

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How to cite: Briñez Ariza KJ, Ortiz Whitaker MC, González Soto CE. Ethnonursing and the Theory of Culture Care, Methodological Evidence in Nursing Research: An Integrative Review. Enfermería: Cuidados Humanizados. 2024;13(2):e3926. doi: 10.22235/ech.v13i2.3926

 

Authors’ contribution (CRediT Taxonomy): 1. Conceptualization; 2. Data curation; 3.  Formal Analysis; 4. Funding acquisition; 5. Investigation; 6. Methodology; 7. Project administration; 8. Resources; 9. Software; 10. Supervision; 11. Validation; 12. Visualization; 13. Writing: original draft; 14. Writing: review & editing.

K. J. B. A. has contributed in 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14; M. C. O. W. in 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13,14; C. E. G. S. in 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14. 

 

Scientific editor in charge: Dr. Natalie Figueredo