10.22235/ech.v13i1.3361

Artigos originais

Percepção materna do cuidado à recém-nascidos com baixo peso: revisão sistemática qualitativa

Maternal Perception of Care for Low Weight Newborns: Qualitative Systematic Review

Percepción materna sobre el cuidado de recién nacidos con bajo peso: revisión sistemática cualitativa

Flávia Lavínia de Carvalho Macedo¹ ORCID 0000-0002-9191-6588

Estefani Moraes Homa² ORCID 0000-0001-9700-6684

Claudia Nery Teixeira Palombo³ ORCID 0000-0002-0651-9319

Josielson Costa da Silva⁴ ORCID 0000-0002-5198-9491

¹ Universidade Federal da Bahia, Brasil, carvalho.21_@hotmail.com

² Universidade Federal da Bahia, Brasil

³ Universidade Federal da Bahia, Brasil

⁴ Universidade Federal da Bahia, Brasil

Resumo:

Introdução: O peso ao nascer tem grande influência sobre o desenvolvimento global da criança, que por sua vez sofre influência direta dos cuidados maternos.
Objetivo: Identificar na literatura científica a percepção materna sobre o cuidado de recém-nascidos com baixo peso.
Métodos: Trata-se de uma revisão sistemática de estudos qualitativos conduzida em conformidade com as diretrizes metodológicas do Instituto Joanna Briggs. A pesquisa foi realizada entre abril de 2021 e março de 2023 nas bases de dados PubMed, MedLine, BVS, Scielo, EMBASE e Web of Science, com os descritores: “percepção materna”, “baixo peso ao nascer” e “cuidado da criança”, em diferentes combinações. Incluíram-se estudos em português, inglês e espanhol, publicados entre 2013 e 2023, que tratassem do cuidado materno de recém-nascidos com baixo peso no contexto hospitalar ou domiciliar. Os resultados foram categorizados de acordo com a análise de conteúdo.
Resultados: Foram identificados 1129 estudos, dos quais apenas 11 foram incluídos nesta revisão, nas seguintes categorias: sentimentos maternos, necessidades e desafios do cuidado, aleitamento materno, vínculo mãe-bebê e apoio social.
Considerações finais: Mães de recém-nascidos com baixo peso experimentam insegurança e problemas gerais de adaptação que afetam os cuidados para suprimento das necessidades essenciais da criança. Apoio familiar e de profissionais de saúde podem reforçar a segurança materna e contribuir para o cuidado integral de recém-nascidos com baixo peso.

Palavras-chave: saúde da criança; comportamento materno; recém-nascido de baixo peso; cuidado da criança; enfermagem neonatal.

Abstract:
Introduction: Birth weight has a great influence on the child’s global development, which in turn is directly influenced by maternal care.
Objective: To identify in the scientific literature the mother’s perception about the care of children born with low birth weight.
Methods: This is a systematic review of qualitative studies conducted in accordance with the methodological guidelines of the Joanna Briggs Institute. The research was carried out between April/2021 and March/2023 in the databases: PubMed, Medline, VHL, SciELO, EMBASE and Web of Science, with the descriptors: maternal perception, low birth weight and child care, in different combinations. Studies in Portuguese, English and Spanish, published between 2013 and 2023, that addressed the maternal care of children born with low birth weight in the hospital or home context were included. Results were categorized according to content analysis.
Results: 1129 studies were identified, of which only 11 were included in this review, in the following categories: maternal feelings, care needs and challenges, breastfeeding, mother-infant bonding and social support.
Final considerations: Mothers of children born with low birth weight experience insecurity and general adaptation problems that affect care to meet the child’s essential needs. Family support and support from health professionals can reinforce maternal security and contribute to the comprehensive health care of low birth weight children.

Keywords: child health; maternal behavior; low birth weight infant; child care; neonatal nursing.

Resumen:
Introducción: El peso al nacer tiene una gran influencia en el desarrollo global del niño, el cual a su vez está directamente influido por los cuidados maternos.
Objetivo: Identificar en la literatura científica la percepción de la madre sobre el cuidado del niño nacido con bajo peso.
Métodos: Esta es una revisión sistemática de estudios cualitativos realizados de acuerdo con las pautas metodológicas del Instituto Joanna Briggs. La investigación fue realizada entre abril de 2021 y marzo de 2023 en las bases de datos PubMed, MedLine, BVS, Scielo, EMBASE y Web of Science, con los descriptores: “percepción materna”, “bajo peso al nacer” y “cuidado del niño”, en diferentes combinaciones. Se incluyeron estudios en portugués, inglés y español, publicados entre 2013 y 2023, que abordaran el cuidado materno de niños nacidos con bajo peso en el contexto hospitalario o domiciliario. Los resultados se clasificaron según el análisis de contenido.
Resultados: Se identificaron 1129 estudios, de los cuales solo 11 fueron incluidos en esta revisión, en las siguientes categorías: sentimientos maternos, necesidades y desafíos de cuidado, lactancia materna, vínculo madre-hijo y apoyo social.
Consideraciones finales: Las madres de niños nacidos con bajo peso experimentan inseguridad y problemas generales de adaptación que afectan los cuidados para satisfacer las necesidades esenciales del niño. El apoyo familiar y el apoyo de los profesionales de la salud pueden reforzar la seguridad materna y contribuir a la atención integral en salud de los niños nacidos con bajo peso.

Palabras clave: salud del niño; conducta materna; recién nacido de bajo peso; cuidado de los niños; enfermería neonatal.

Recebido: 15/05/2023

Aceito: 26/11/2023

Introdução

O peso ao nascer é utilizado como parâmetro em todo o mundo para avaliar as condições de saúde do recém-nascido e seu risco de morbimortalidade. ⁽¹⁾

Considera-se recém-nascido de baixo peso (RNBP) aquele que nasce com peso inferior a 2.500 gramas, tendo como principais responsáveis o retardo do crescimento intra-uterino e o período gestacional curto, ou seja, a prematuridade.⁽¹⁾ A prevalência de RNBP é de aproximadamente 15 % em todo o mundo.⁽¹⁾ No Brasil, a prevalência é de 6,1 %, com variações regionais entre 3,8 % e 7,9 %.⁽²⁾

O RNBP tem maior chance de morrer nos primeiros meses de vida, ter atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor e tem maiores chances de apresentar doenças crônicas não transmissíveis na vida adulta.⁽¹⁾ No entanto, cuidados maternos responsivos podem minimizar esses efeitos e contribuir para o desenvolvimento saudável da criança. ^{(3, 4)}

Mães de RNBP sofrem com suas expectativas não satisfeitas em relação ao filho idealizado ⁽⁵⁾ e essas emoções negativas podem afetar o cuidado com as necessidades básicas da criança, tais como amamentação, higiene, segurança e proteção.

Embora existam estudos de diferentes naturezas sobre os cuidados maternos em relação aos seus filhos, são escassos os estudos que envolvem a percepção materna em relação ao cuidado com o RNBP, especialmente a síntese de evidências que pode subsidiar práticas de profissionais para melhoria da assistência da saúde infantil com respeito à integralidade do cuidado e subjetividade de cada mãe com seu filho na sociedade.

Assim, o presente estudo teve como objetivo identificar na literatura científica a percepção de mães sobre o cuidado de RNBP.

Metodologia

Trata-se de uma revisão sistemática qualitativa conduzida em conformidade com as diretrizes metodológicas do Instituto Joanna Briggs (JBI) para Revisões Sistemáticas de Evidências Qualitativas. ⁽⁶⁾

A questão da revisão foi: Qual a percepção das mães a respeito do cuidado de RNBP? Baseou-se na estratégia PICo: (P - população = mães de RNBP; I - fenômeno de interesse = cuidado de RNBP; Co - contexto = hospitalar, domiciliar ou comunitário).

Foram selecionados os estudos que incluíam percepções, vivências ou experiências de mães no cuidado de RNBP a termo ou pré-termo, sem restrição quanto a quantidade de participantes, bem como recortes sociodemográficos, de etnia ou escolaridade das mães. Neste caso, as experiências ou vivências estão relacionadas exclusivamente ao cuidado materno prestado a esses bebês desde o nascimento até o segundo ano de vida no contexto domiciliar, hospitalar ou comunitário.

Foram incluídos somente artigos com abordagem qualitativa, independente da vertente teórica (fenomenologia, teoria fundamentada, pesquisa-ação, análise e descrição qualitativa), nos idiomas português, inglês e espanhol, publicados nos últimos 10 anos, sem restrição do local de publicação.

Os critérios de exclusão foram: estudos que envolviam mães de crianças com doenças congênitas ou metabólicas, nascidas de mães com HIV e gemelares. Também não foram aptos para revisão os estudos não disponíveis na íntegra e de acesso limitado.

Os estudos foram selecionados nas seguintes bases de dados PubMed, MedLine, BVS, Scielo, EMBASE e Web of Science. A busca nessas bases de dados foi realizada entre abril de 2021 e março de 2023 com uso dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e os Medical Subject Headings (MeSH). Para que a estratégia fosse eficaz, os descritores foram combinados de formas diversas, com auxílio de uma bibliotecária servidora da universidade. Esse processo foi composto de três fases, conforme proposto pelo JBI. ⁽⁷⁾

Na primeira fase, realizou-se uma pesquisa prévia no PubMed para identificar artigos relevantes sobre este tópico. As palavras do texto no título e resumos usados nos artigos recuperados, bem como os termos de índice usados para descrever os artigos foram usados para desenvolver uma estratégia completa.

O Quadro 1 apresenta as estratégias construídas para a busca dos artigos. As estratégias de busca utilizadas na Web Of Science também foram construídas com os rótulos específicos da base, utilizou-se a string de busca #10 para testes especialmente nessa base.

Quadro 1: Estratégias de busca dos artigos nas bases de dados PubMed/MedLine, BVS, SciELO, EMBASE, Web of Science. Bahia, Brasil, 2021

Tabla, Escala de tiempo

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Fonte: Elaboração própria.

Após a busca, na segunda fase, todas as citações identificadas foram agrupadas e carregadas em planilhas do Microsoft Excel e as duplicatas foram removidas. Os títulos e resumos foram selecionados por três revisores independentes para avaliação em relação aos critérios de inclusão para a revisão. Dos artigos selecionados, o texto completo foi avaliado em detalhes em relação aos critérios de inclusão e exclusão por dois revisores independentes. As divergências entre os revisores foram discutidas em cada etapa do processo de seleção e quando necessário solicitou-se um terceiro revisor.

Na terceira fase, o resultado deste processo de busca e inclusão foi organizado e apresentado pelo fluxograma de Principais Itens de Relatório para Revisões Sistemáticas e Meta-análises (PRISMA),⁽⁸⁾ conforme mostra a Figura 1. A qualidade metodológica dos estudos elegíveis foi avaliada a partir de um instrumento do JBI Critical Appraisal Tool of Qualitative Research, que apresenta 10 critérios de avaliação, cada um dos quais é avaliado como “sim”, “não”, “pouco claro” e “inaplicável”. O grau de qualidade que atende a todos os padrões é A, o grau de qualidade que atende parcialmente aos padrões é B e o grau de qualidade que não atende a todos os padrões é C. Neste estudo, foram incluídas as literaturas com grau de qualidade A ou B.

Os resultados dos estudos foram agrupados em categorias, conforme análise do conteúdo,⁽⁹⁾ posteriormente os resultados foram organizados em um quadro de forma codificada, com as seguintes informações: referência, metodologia, principais resultados e categorias temáticas.

Resultados

Foram identificados 1129 artigos, dos quais apenas 11 contemplaram os critérios de inclusão para este estudo. A Figura 1 apresenta o processo de seleção dos artigos de acordo com o fluxograma de PRISMA.

Figura 1: Fluxograma do processo de seleção dos artigos para inclusão na revisão sistemática, adaptado do PRISMA. Bahia, Brasil, 2023.

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Fonte: Elaboração própria.

Características dos estudos

Dos 11 estudos incluídos nesta revisão sistemática, oito são estudos qualitativos descritivos, dois estudos fenomenológicos, um consiste em um estudo compreensivo. Quanto às características das publicações, a maioria foi publicado em 2020 (n = 3; 27,3 %) e no Brasil (n = 6; 54,5 %). Não foi encontrada nenhuma publicação em espanhol, apenas em português e inglês.

Em relação ao local de coleta de dados, sete estudos foram realizados no contexto hospitalar, três no contexto domiciliar e um estudo em comunidade. Nove artigos apresentaram entrevistas estruturadas ou semiestruturadas como método de coleta de dados, enquanto um utilizou uma discussão em grupo focal que foram aplicados com as mães dos bebês de baixo peso e outro foi realizado por meio de registros maternos em um diário.

Quanto ao conteúdo dos artigos, foi possível identificar cinco categorias principais: sentimentos maternos, necessidades e desafios do cuidado, aleitamento materno, vínculo mãe-bebê e apoio social. O Quadro 2 descreve as publicações selecionadas para o estudo contendo a referência do artigo, o objetivo, o método e os principais resultados relacionados à temática abordada nesta revisão.

Quadro 2: Descrição dos estudos qualitativos incluídos na revisão referente à percepção materna de cuidado ao recém-nascido de baixo peso. Bahia, Brasil, 2023

Tabla

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Fonte: Elaboração própria.

Discussão

A proposta deste estudo foi sintetizar estudos qualitativos a respeito da percepção de mães sobre o cuidado de RNBP.

A partir da análise dos estudos, foi possível identificar cinco categorias principais: sentimentos maternos; necessidades e desafios do cuidado; aleitamento materno; vínculo mãe-bebê e apoio social, as quais serão discutidas a seguir.

Sentimentos maternos

O processo de hospitalização é caracterizado como uma experiência estressante, traumática e preocupante, induzindo a desestruturação familiar, principalmente a separação entre mãe e filho cujo contato é essencial para o desenvolvimento do papel materno. ⁽¹¹⁾ Os estudos aqui analisados mostraram que as mães tiveram dificuldades ao tentar construir esse papel com seus bebês hospitalizados imediatamente após o nascimento e com acesso limitado a eles.

A literatura mostra que todo o processo considerado normal de vivência da gestação sofre uma quebra de expectativa na chegada do bebê prematuro ou de baixo peso. Ao saber que existe a possibilidade de internação do recém-nascido, as mães se sentem frustradas, desfazendo suas representações do bebê imaginado.^{(10, 12)}

Logo, surgem sentimentos como a ansiedade e estresse, já que mesmo tendo conhecimento de que os cuidados intensivos são necessários devido a gravidade, o medo do desconhecido torna-se uma ameaça ao enfrentamento das situações, influenciando de modo significativo o desempenho da competência materna. ⁽^13,
21)

Além disso, os relatos das mães mostraram que o transtorno vivido no ambiente hospitalar tem outras justificativas baseadas nas circunstâncias sociais, como não poder levar seu filho para casa de imediato, a preocupação com os outros filhos que ficaram em casa, com as tarefas domésticas e a relação conjugal.^{(12, 21)}

Algumas mães, diante do medo decorrente da hospitalização recorrem à espiritualidade como forma de consolo às suas inseguranças. ⁽¹⁴⁾Assim, uma sensação de impotência é verificada como um fator de desequilíbrio emocional e aumentam os níveis de ansiedade, uma vez que a saúde do recém-nascido também possa vir a ser comprometida. ^(11, 15)

Embora a alta hospitalar deva ser considerado algo positivo, por ser um momento esperado pelas mães e a família, ainda há o sentimento de inquietude, ela se sente incapaz de promover os cuidados sem a supervisão dos profissionais de saúde, existe ainda a concepção de que o prematuro necessita de cuidados duplicados, mesmo com as orientações dos profissionais.⁽¹⁵⁾

Necessidades e desafios do cuidado

Existem necessidades que expressam a sobrevivência e o pleno desenvolvimento do bebê, tais como a necessidade física, de segurança e de regulação. Uma das dificuldades do cuidado ao RNBP é a falta de experiência relacionada ao estoque insuficiente de saberes sobre as intercorrências comuns por ele apresentadas, como por exemplo, choro ou cólicas. ⁽¹⁵⁾Esses problemas se apresentam como condições não favoráveis à sustentação da integridade física e fisiológica.

Os estudos analisados tratam da falta de prática nesse cuidado cotidiano, por exemplo, dar banho, alimentar ou prevenir infecções. Assim, a preocupação com a alimentação inclui medo de causar engasgo no bebê, devido ao risco de aspiração podendo levar a infecções respiratórias. ⁽¹⁴⁾O sentimento de apreensão decorrente da fragilidade e a probabilidade de o bebê adquirir doenças implica no cuidado, que é entendido como a proteção física e segurança, as quais são atendidas através da promoção e manutenção da integridade corporal, além da prevenção de danos e doenças. ^{(14, 15)}

Por outro lado, a competência e autonomia materna é reforçada e facilitada quando há o reconhecimento das particularidades do RNBP e é estabelecida uma assistência direcionada às suas necessidades. Aprender a perceber e acompanhar os seus comportamentos levando em consideração a sua singularidade. ⁽¹¹⁾

As experiências são diversas em relação a cada atividade de cuidado, algumas mães compreendem que fornecer leite materno seja a melhor opção para sustentar seus bebês hospitalizados, mas a sensação de fazer a ordenha não as fazia se sentir confiantes e determinadas. ⁽¹³⁾

Em seguida, até o primeiro banho se constitui como um desafio para as mães, um cuidado diário que desperta apreensão e insegurança sobre a maneira correta de pegar, os movimentos a serem feitos, as possíveis reações dos bebês e a presença do coto umbilical. ⁽¹¹⁾

Explorar as habilidades físicas e sensoriais, observando as respostas ao ambiente e o ritmo de cada criança e de cada mãe, aumenta a possibilidade de cuidado. De tal modo, ser mãe de um RNBP significa fazer as melhores escolhas com dedicação, de ser/estar com o bebê, assim, tanto a preocupação como a ocupação ajudam no alcance do bem-estar geral. ⁽¹⁵⁾

Inclusive, um estudo que analisou o acolhimento às mães de bebês prematuros hospitalizados em um Hospital Amigo da Criança evidenciou que as mães em quase todos os relatos demonstram interesse em estar presente e acompanhar a evolução do filho, sentir-se participante do processo de adaptação a essas necessidades, com o apoio da equipe profissional. ⁽¹⁶⁾

Outra necessidade está associada à adaptação às diferenças individuais, nesse caso, mãe e filho, em um processo de interação em que um influencia o outro. Percebe-se, então, a relevância do primeiro contato físico entre eles, a construção desse laço de afetividade capaz de diminuir a ansiedade e os medos ali presentes. ^{(11, 16)}

A capacidade de fornecer os cuidados necessários, e acima de tudo, ter habilidade para entender os sinais dados pelo filho, nesses períodos de maior dependência, é primordial para constituir a competência do papel materno. ⁽¹⁵⁾ Aquelas que vivenciam o Método Canguru destacam na prática a oportunidade de sentir no filho, ir as modificações da respiração, a temperatura, as nuances de sono, entre outras particularidades da criança, e assim começam a construir uma relação de vínculo. ^{(14, 16)}

Em contrapartida, o estresse juntamente com a idade materna e as condições socioeconômicas podem interferir no desenvolvimento dessa competência. A distância dos filhos maiores e outros fatores, consequentemente, provocam ansiedade e dificuldade na amamentação, por exemplo, alterando os cuidados com o bebê e o ganho de peso ideais para o seu desenvolvimento. ⁽¹⁴⁾

O enfermeiro possui autonomia e capacidade de atuar nesse processo definido como: percurso de apropriação do papel materno. ⁽¹¹⁾Tendo em vista que, além da experiência colhida na prática, elas precisam ser orientadas em relação às particularidades dessa categoria, para evitar riscos e exposições.⁽¹⁴⁾

O detalhamento das orientações e os acompanhamentos são capazes de conferir habilidade e desfazer a impressão negativa sobre a execução das atividades rotineiras, tornando-as sujeito ativo do processo educativo. Um estudo realizado com quatro mães constatou que uma boa relação com a equipe e a adaptação da mãe com as rotinas do hospital facilitam a desmistificação da percepção de um bebê muito frágil. ^{(10, 11)}

Aleitamento materno

Os estudos apontam que as mães reconhecem o valor do leite materno para o sistema imunológico, a prevenção contra infecções, formação dos órgãos e o vínculo formado, sendo visto como o cumprimento do seu papel como mãe. ^{(17, 22)}A possibilidade de amamentar o filho hospitalizado é tão importante que é visto como um cenário de melhora e indica que a alta hospitalar está próxima. Em função disso, é importante evidenciar que as mães encontram barreiras para iniciar a amamentação precoce como: problemas físicos do bebê, separação mãe-bebê e entre outros. ^{(11, 13, 17)}

Apesar desse reconhecimento, a internação gera angústias, ansiedades e preocupação impossibilitando a manutenção do aleitamento materno, como foi verificado nas unidades neonatais chinesas, a separação inicial é um impeditivo focal para o início e continuação desse processo. ^{(13, 17)}

O longo período de separação mãe-filho após o nascimento pode incidir sobre a produção de leite causando um início tardio da amamentação em prejuízo ao ganho de peso dos bebês nascidos com baixo peso. Soma-se isso ao fato de que existe medo e insegurança em como alimentar o filho, visto que um outro estudo aponta que a preocupação das mães com a saúde do filho é tão grande que enfraquece o estabelecimento do aleitamento materno. É necessário, então, incentivar as mães a expressar o leite, sobretudo, após o nascimento no decorrer das primeiras horas. ^{(12,
13, 17)}

Caso essa mãe não receba uma orientação prévia, a responsabilidade de amamentar torna-se um peso e possível agravante do desmame precoce capaz de resultar em uma piora no desenvolvimento da criança. Inclusive, um estudo qualitativo com mães de bebês nascidos com baixo peso em um hospital urbano na Tanzânia reforça que as intervenções dos profissionais de saúde tendem a encorajar de modo efetivo as mães a atingirem a amamentação exclusiva. ⁽¹²⁾

Vínculo mãe-bebê

No contexto do cuidado e do desenvolvimento saudável, há necessidade da promoção dos relacionamentos nutritivos contínuos. De acordo com os estudos recentes, as sinapses neurais são ativadas através do estímulo que as crianças recebem, desde o período pré-natal até os primeiros anos de vida, as quais são advindas de interações responsáveis por desenvolver emocionalmente e intelectualmente o circuito cerebral do bebê. ⁽²³⁾ Ou seja, ele depende de outro ser humano para satisfazer suas necessidades básicas, contudo, esse cuidado excede a dimensão da mera sobrevivência e envolve um processo irracional e afetuoso. Nesse caso, se define relacionamento nutritivo contínuo como uma interação segura, empática, emocionalmente motivadora e interessante, estabelecida de forma equilibrada no transcorrer do tempo, entre o cuidador e a criança. ⁽¹⁰⁾

A compreensão dos cuidadores sobre essas interações é o alicerce para o desenvolvimento seguro, sendo a formação do apego e o vínculo materno-infantil sua base. Assim, atitudes como falar, tocar, olhar, sorrir e brincar são vistas pelas mães como interações positivas em relação a criação de afinidade, ainda que os bebês se encontrem dormindo ou quando estão mamando, por exemplo. ⁽¹⁸⁾Essa concepção é constituída gradualmente e necessita de tempo, pouco a pouco, o sentimento de pertencimento é despertado nela através de respostas recíprocas, quando ao acariciá-lo, ela vê que ele se acalma; ao falar, o bebê olha para ela, até que haja o pleno reconhecimento. ^{(10, 1}⁴⁾

O Método Canguru, de acordo com as mães em relação ao cuidado dos filhos, se constitui como um dos provedores de vínculo, pois oferece autonomia, economia financeira e promove o bem-estar de ambos. Apesar dos aspectos favoráveis expressados durante esse processo de aproximação, deve-se destacar os empecilhos e adversidades que se contrapõem a formação do apego e possibilidades de interação logo após o nascimento. ^(18,
19)

Somando-se ao exposto, um estudo realizado com 11 mães chinesas afirma que os bebês prematuros, de modo frequente, sofrem um período prolongado de separação de suas mães, e essas são expostas ao estresse, depressão e outras emoções negativas. ⁽¹³⁾Esse distanciamento impede tanto o apego mãe-bebê quanto o estabelecimento do suprimento de leite materno.

Um outro estudo comparou a experiência de mães de bebês que nasceram a termo e pré-termo, o resultado confirmou que a maioria das mães de bebês pré-termo relatou não ter sido separada de seus bebês após o nascimento, por outro lado, todas as mães de bebês pré-termo tiveram a experiência oposta. ⁽²⁰⁾

É válido destacar que a internação na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal provoca a sensação de perda e afastamento físico e emocional, interferindo na relação interpessoal, impedindo o contato pele a pele, retirando o direito de exercer o papel materno. ^{(11, 14, 15)} Ainda, segundo a maioria das participantes de um estudo fenomenológico aplicado em um Hospital Acadêmico em Joanesburgo, existia um sentimento de medo relacionado à fragilidade da criança, o qual as impedia de tocar livremente no bebê durante a internação na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. ⁽¹⁸⁾

Tal exposição da criança a situações adversas e estressantes ou a falta de estímulo, impacta diretamente no seu desenvolvimento global, podendo agravar seriamente ou suscitar atrasos a longo prazo, visto que, esse período inicial é caracterizado por um alto grau de plasticidade na organização cerebral e os danos podem alcançar dimensões irreversíveis. ^(3, 21)

Apoio social

O apoio social é embasado no conceito de estrutura que se define como: comunidades estáveis, solidárias e contínuas culturalmente. De tal forma, a participação efetiva de todos os componentes que constituem essa rede deve estar apta a atender as necessidades da criança e fornecer suporte para as famílias, contribuindo assim para o pleno desenvolvimento infantil. ⁽²¹⁾

Em muitos países a participação dos pais, por exemplo, é incentivada nos momentos de internação, aspecto crucial para a formação de vínculo mãe-bebê e, no pós-alta esse sujeito se transforma num apoio substancial para o cuidado do RN no âmbito domiciliar. ^(11, 13)As mães quando se sentem apoiadas podem oferecer não só os cuidados de autopreservação, como também decodificar as peculiaridades e desejos do bebê, atribuindo significados novos às emoções do recém-nascido. ⁽¹⁰⁾

Além do pai, o grupo comunitário que acompanha essa mãe tem o poder de influenciar suas atitudes e escolhas. Aquela que está inserida numa comunidade pró-amamentação, tem menos probabilidade de escolher a fórmula para o filho, uma vez que os exemplos comportamentais e opiniões tendem a afetar as decisões sobre a amamentação. ⁽¹³⁾

A família igualmente pode atuar como um fortalecedor ou enfraquecedor de necessidades, devido ao fato dos bebês de baixo peso serem, em sua maioria, muito pequenos causa uma impressão visual estranha aos familiares, gerando sensação de impotência e distanciamento no contexto da UTIN. ^{(11, 18)}Por outro lado, fatores como experiências transmitidas de outras gerações para a mãe, o auxílio dos cuidados diários com o bebê servem de incentivos a autoconfiança, sensação de maior segurança e potenciação do cuidado. ⁽¹⁵⁾

Ao chegar ao domicílio essas mães nem sempre encontram um ambiente adequado às suas necessidades e as do bebê. Isso exige uma participação da família em colaboração, incentivo e divisão de tarefas, evitando que a mãe fique sobrecarregada. Sobre esse apoio familiar, um estudo de abordagem qualitativa de campo realizado com 13 mães de prematuros apontou que a maioria das participantes contaram com os familiares, em contrapartida, o artigo com duas discussões em grupo focais realizado em Malawi, afirmou que poucas participantes reconheceram ter apoio social ou incentivo, a maioria relatou não ter nenhum tipo de ajuda, ^{(14, 19)}o que pode afetar diretamente a saúde materna, pela sobrecarga de responsabilidades domésticas, e consequentemente o cuidado que essa criança irá receber da mãe.

Considerações finais

A percepção das mães a respeito dos cuidados com o RNBP envolve aspectos intrínsecos (sentimentos e desafios do cuidado; aleitamento materno; vínculo mãe-bebê) e extrínsecos à maternidade (apoio social). Portanto, é possível constatar que mães de RNBP, prematuros ou não, podem apresentar sentimentos de angústia, medo e ansiedade que dificultam o processo de adaptação ao papel da maternidade. Essas adaptações requerem um tempo maior para se concretizarem e exigem apoio constante dos profissionais de saúde que podem oportunizar a participação da mãe nos cuidados com o bebê, a fim de atender as necessidades básicas e específicas do RNBP, bem como oferecer apoio para essas famílias.

Além de subsidiar a prática de profissionais de saúde, este estudo também pode contribuir no desenvolvimento de outras pesquisas, avançando na construção do conhecimento a respeito do cuidado de RNBP com vistas à promoção da saúde integral da criança.

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Como citar: Macedo FLDC, Homa EM, Palombo CNT, Silva JC da. Percepção materna do cuidado à recém-nascidos com baixo peso: revisão sistemática qualitativa. Enfermería: Cuidados Humanizados. 2024;13(1):e3361. doi: 10.22235/ech.v13i1.3361

Contribuição de autores (Taxonomia CRediT): 1. Conceitualização; 2. Curadoria de dados; 3. Análise formal; 4. Aquisição de financiamento; 5. Pesquisa; 6. Metodologia; 7. Administração do projeto; 8. Recursos; 9. Software; 10. Supervisão; 11. Validação; 12. Visualização; 13. Redação: esboço original; 14. Redação: revisão e edição.

F. L. C. M. contribuiu em 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14; E. M. H. em 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14; C. N. T. P. em 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14; J. C. S. em 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14.

Editora científica responsável: Dra. Natalie Figueredo

10.22235/ech.v13i1.3361

Original Articles

Maternal Perception of Care for Low Weight Newborns: Qualitative Systematic Review

Percepção materna do cuidado à recém-nascidos com baixo peso: revisão sistemática qualitativa

Percepción materna sobre el cuidado de recién nacidos con bajo peso: revisión sistemática cualitativa

Flávia Lavínia de Carvalho Macedo¹ ORCID 0000-0002-9191-6588

Estefani Moraes Homa² ORCID 0000-0001-9700-6684

Claudia Nery Teixeira Palombo³ ORCID 0000-0002-0651-9319

Josielson Costa da Silva⁴ ORCID 0000-0002-5198-9491

¹ Universidade Federal da Bahia, Brazil, carvalho.21_@hotmail.com

² Universidade Federal da Bahia, Brazil

³ Universidade Federal da Bahia, Brazil

⁴ Universidade Federal da Bahia, Brazil

Keywords: child health; maternal behavior; low birth weight infant; child care; neonatal nursing.

Resumo:

Palavras-chave: saúde da criança; comportamento materno; recém-nascido de baixo peso; cuidado da criança; enfermagem neonatal.

Palabras clave: salud del niño; conducta materna; recién nacido de bajo peso; cuidado de los niños; enfermería neonatal.

Received: 15/05/2023

Accepted: 26/11/2023

Introduction

Birth weight is used as a parameter throughout the world to assess the health conditions of newborns and their risk of morbidity and mortality. ⁽¹⁾

It is considered low birth weight newborn (LBW) is one born weighing less than 2,500 grams, with the main culprits being intrauterine growth retardation and the short gestational period, that is, prematurity.⁽¹⁾ The prevalence of RNBP is approximately 15 % worldwide.⁽¹⁾ In Brazil, the prevalence is 6.1 %, with regional variations between 3.8 % and 7.9 %.⁽²⁾

NBW babies are more likely to die in the first few months of life, have delays in neuropsychomotor development and are more likely to have chronic non-communicable diseases in adulthood.⁽¹⁾ However, responsive maternal care can minimize these effects and contribute to the child’s healthy development. ^{(3, 4)}

RNBP mothers suffer from their unmet expectations in relation to their idealized child ⁽⁵⁾ and these negative emotions can affect the care of the child’s basic needs, such as breastfeeding, hygiene, safety and protection.

Although there are studies of different natures on maternal care in relation to their children, there are few studies that involve maternal perception in relation to care for NBWB, especially the synthesis of evidence that can support professional practices to improve health care. child care with respect to the integrality of care and subjectivity of each mother with her child in society.

Thus, the present study aimed to identify in the scientific literature the perception of mothers about the care of preterm infants.

Methodology

This is a qualitative systematic review conducted in accordance with the methodological guidelines of the Joanna Briggs Institute (JBI) for Systematic Reviews of Qualitative Evidence. ⁽⁶⁾

The review question was: What is the perception of mothers regarding the care of newborn babies? It was based on the PICo strategy: (P - population = mothers of newborn babies; I - phenomenon of interest = care for newborn babies; Co-context = hospital, home or community).

Studies were selected that included perceptions, experiences or experiences of mothers in caring for full-term or pre-term newborns, without restrictions on the number of participants, as well as sociodemographic, ethnic or educational backgrounds of mothers. In this case, the experiences are exclusively related to the maternal care provided to these babies from birth to the second year of life in the home, hospital or community context.

Only articles with a qualitative approach were included, regardless of the theoretical aspect (phenomenology, grounded theory, action research, analysis and qualitative description), in Portuguese, English and Spanish, published in the last 10 years, without restriction on the place of publication.

The exclusion criteria were: studies involving mothers of children with congenital or metabolic diseases, born to mothers with HIV and twins. Studies that were not available in full and had limited access were also not suitable for review.

The studies were selected from the following databases: PubMed, MedLine, VHL, Scielo, EMBASE and Web of Science. The search in these databases was carried out between April/2021 and March/2023 using Health Sciences Descriptors (DeCS) and Medical Subject Headings (MeSH). For the search strategy to be effective, the descriptors were combined in different ways, with the help of a librarian working at the university. This process was composed of three phases, as proposed by JBI. ⁽⁷⁾

In the first phase, a preliminary search was carried out on PubMed to identify relevant articles on this topic. The text words in the title and abstracts used in the retrieved articles, as well as the index terms used to describe the articles were used to develop a complete strategy.

Table 1 presents the strategies constructed to search for articles. The search strategies used in the Web of Science database were also built with the database’s specific labels; search string #10 was used for testing especially in this database.

Table 1: Search strategies for articles in the PubMed/Medline, VHL, SciELO, EMBASE, Web of Science databases. Bahia, Brazil, 2021

Tabla, Escala de tiempo

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Source: Own elaboration.

After the search, in the second phase, all identified citations were grouped and loaded into Microsoft Excel and duplicates were removed. Titles and abstracts were screened by three independent reviewers for assessment against the inclusion criteria for the review. Of the selected articles, the full text was assessed in detail against the inclusion and exclusion criteria by two independent reviewers. Disagreements between reviewers were discussed at each stage of the selection process and, when necessary, a third reviewer was requested.

In the third phase, the result of this search and inclusion process was organized and presented by the Main Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) ⁽⁸⁾flowchart, as shown in Figure 1. The methodological quality of eligible studies was assessed based on of an instrument from the JBI Critical Appraisal Tool of Qualitative Research, which presents 10 evaluation criteria, each of which is evaluated as "yes", "no", "unclear" and "inapplicable". The quality grade that meets all standards is A, the quality grade that partially meets the standards is B, and the quality grade that does not meet all standards is C. In this study, literature with a quality grade was included A or B.

The results of the studies were grouped into categories, according to content analysis, ⁽⁹⁾ subsequently the results were organized in a coded table, with the following information: reference, methodology, main results and thematic categories.

Results

1129 articles were identified, of which only 11 met the inclusion criteria for this study. Figure 1 shows the article selection process according to the PRISMA flowchart.

Figure 1: Flowchart of the article selection process for inclusion in the systematic review, based on the PRISMA recommendation. Bahia, Brazil, 2023.

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Source: Own elaboration.

Characteristics of the studies

Of the 11 studies included in this systematic review, eight are descriptive qualitative studies, two are phenomenological studies, and one is a comprehensive study. Regarding the characteristics of the publications, the majority were published in 2020 (n = 3; 27.3 %) and in Brazil (n = 6; 54.5 %). No publications were found in Spanish, only in Portuguese and English.

Regarding the data collection location, seven studies were carried out in the hospital context, three in the home context and one study in the community. Nine articles presented structured or semi-structured interviews as a data collection method, while one used a focus group discussion that was carried out with mothers of low birth weight babies and another was carried out through maternal diary records.

Regarding the content of the articles, it was possible to identify five main categories: maternal feelings, care needs and challenges, breastfeeding, mother-baby bond and social support.

Table 2 describes the publications selected for the study containing the article reference, objective, method and main results related to the topic covered in this review.

Table 2: Description of the qualitative studies included in the review regarding maternal perception of care for low birth weight newborns. Bahia, Brazil, 2023

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Source: Own elaboration.

Discussion

The purpose of this study was to synthesize qualitative studies regarding mothers’ perception of the care of preterm infants.

From the analysis of the studies, it was possible to identify five main categories: maternal feelings; care needs and challenges; breastfeeding; mother-baby bonding and social support, which will be discussed below.

Maternal feelings

The hospitalization process is characterized as a stressful, traumatic and worrying experience, leading to family disruption, especially the separation between mother and child, whose contact is essential for the development of the maternal role. ⁽¹¹⁾ The studies analyzed here showed that mothers had difficulties trying to construct this role with their babies hospitalized immediately after birth and with limited access to them.

The literature shows that the entire process considered normal for experiencing pregnancy suffers a breakdown in expectations upon the arrival of a premature or low birth weight baby. Upon learning that there is a possibility of the newborns’ hospitalization, mothers feel frustrated, undoing their representations of the imagined baby.^(10,
12)

Therefore, feelings such as anxiety and stress arise, since even knowing that intensive care is necessary due to the severity, the fear of the unknown becomes a threat to coping with situations, significantly influencing the performance of maternal competence. ⁽^{13, 21)}

Furthermore, the mothers’ reports showed that the disorder experienced in the hospital environment has other justifications based on social circumstances, such as not being able to take their child home immediately, concern for the other children who remained at home, with household chores and the marital relationship.^{(12, 21)}

Some mothers, faced with the fear resulting from hospitalization, turn to spirituality as a way of comforting their insecurities. ⁽¹⁴⁾Thus, a feeling of impotence is seen as a factor of emotional imbalance and increases anxiety levels, as the health of the newborn may also be compromised. ^(11, 15)

Although hospital discharge should be considered something positive, as it is a moment awaited by mothers and families, there is still a feeling of restlessness, they feel unable to promote care without the supervision of health professionals, there is still the conception that premature babies need double care, even with the guidance of professionals.⁽¹⁵⁾

Care needs and challenges

There are needs that express the baby’s survival and full development, such as physical needs, security and regulation. One of the difficulties in caring for NBWB is the lack of experience related to the insufficient stock of knowledge about the common complications they present, such as crying or colic. ⁽¹⁵⁾These problems present themselves as conditions that are not favorable to sustaining physical and physiological integrity.

The studies analyzed deal with the lack of practice in this daily care, for example, bathing, feeding or preventing infections. Thus, concerns about feeding include fear of causing the baby to choke, due to the risk of aspiration which could lead to respiratory infections. ⁽¹⁴⁾The feeling of apprehension resulting from fragility and the probability of the baby acquiring illnesses implies care, which is understood as physical protection and safety, which are met through the promotion and maintenance of bodily integrity, in addition to the prevention of damage and illness. ^{(14, 15)}

On the other hand, maternal competence and autonomy are reinforced and facilitated when the particularities of the RNBP are recognized and assistance directed to their needs is established. Learn to understand and monitor your behaviors taking into account your uniqueness. ⁽¹¹⁾

Experiences are diverse in relation to each care activity, some mothers understand that providing breast milk is the best option to support their hospitalized babies, but the feeling of expressing does not make them feel confident and determined. ⁽¹³⁾

Then, even the first bath constitutes a challenge for mothers, a daily care that arouses apprehension and insecurity about the correct way to latch, the movements to be made, the babies’ possible reactions and the presence of the umbilical stump. ⁽¹¹⁾

Exploring physical and sensory abilities, observing the responses to the environment and the rhythm of each child and each mother, increases the possibility of care. In such a way, being a mother of a NBW means making the best choices with dedication, of being with the baby, thus, both concern and occupation help to achieve general well-being. ⁽¹⁵⁾

In fact, a study that analyzed the reception of mothers of premature babies hospitalized in a Baby-Friendly Hospital showed that mothers in almost all reports show an interest in being present and monitoring their child’s progress, feeling like they are participating in the process of adaptation to these needs, with the support of the professional team. ⁽¹⁶⁾

Another need is associated with adaptation to individual differences, in this case, mother and child, in an interaction process in which one influences the other. One can then see the relevance of the first physical contact between them, the construction of this bond of affection capable of reducing the anxiety and fears present there. ^(11,
16)

The ability to provide the necessary care, and above all, having the ability to understand the signals given by the child, in these periods of greater dependence, is essential to constitute the competence of the maternal role. ⁽¹⁵⁾ Those who experience the Kangaroo Method highlight in practice the opportunity to feel their child’s changes in breathing, temperature, sleep nuances, among other particularities of the child, and thus begin to build a bonding relationship. ^{(14, 16)}

On the other hand, stress together with maternal age and socioeconomic conditions can interfere with the development of this competence. The distance from older children and other factors, consequently, causes anxiety and difficulty in breastfeeding, for example, altering the care of the baby and the ideal weight gain for its development. ⁽¹⁴⁾

The nurse has autonomy and the ability to act in this process defined as: path of appropriation of the maternal role. ⁽¹¹⁾Bearing in mind that, in addition to the experience gained in practice, they need to be guided in relation to the particularities of this category, to avoid risks and exposures.⁽¹⁴⁾

The detailed guidance and follow-up are capable of conferring skill and undoing the negative impression about the execution of routine activities, making them an active subject of the educational process. A study carried out with four mothers found that a good relationship with the team and the mother’s adaptation to hospital routines facilitate the demystification of the perception of a very fragile baby. ^(10,
11)

Breastfeeding

Studies show that mothers recognize the value of breast milk for the immune system, prevention against infections, organ formation and the bond formed, being seen as fulfilling their role as mother. ^{(17, 22)}The possibility of breastfeeding a hospitalized child is so important that it is seen as a scenario for improvement and indicates that hospital discharge is near. Because of this, it is important to highlight that mothers encounter barriers to starting early breastfeeding, such as: the baby’s physical problems, mother-baby separation, among others. ^{(11,
13, 17)}

Despite this recognition, hospitalization generates anguish, anxiety and concern, making it impossible to maintain breastfeeding, as was verified in Chinese neonatal units, the initial separation is a focal impediment to the beginning and continuation of this process. ^{(13, 17)}

The long period of mother-child separation after birth can affect milk production, causing a late start to breastfeeding, which is detrimental to the weight gain of babies born with low birth weight. Added to this is the fact that there is fear and insecurity about how to feed the child, as another study shows that mothers’ concern about their child’s health is so great that it weakens the establishment of breastfeeding. It is therefore necessary to encourage mothers to express milk, especially after birth during the first few hours. ^{(12,
13, 17)}

If this mother does not receive prior guidance, the responsibility of breastfeeding becomes a burden and a possible aggravating factor for early weaning, capable of resulting in a worsening of the child’s development. In fact, a qualitative study with mothers of low birth weight babies in an urban hospital in Tanzania reinforces that interventions by health professionals tend to effectively encourage mothers to achieve exclusive breastfeeding. ⁽¹²⁾

Mother-baby bond

In the context of care and healthy development, there is a need to promote ongoing nurturing relationships. According to recent studies, neural synapses are activated through the stimulation that children receive, from the prenatal period to the first years of life, which arise from interactions responsible for emotionally and intellectually developing the baby’s brain circuit. ⁽²³⁾ In other words, he depends on another human being to satisfy his basic needs, however, this care goes beyond the dimension of mere survival and involves an irrational and affectionate process. In this case, a continuous nurturing relationship is defined as a safe, empathetic, emotionally motivating and interesting interaction, established in a balanced way over time, between the caregiver and the child. ⁽¹⁰⁾

Caregivers’ understanding of these interactions is the foundation for safe development, with the formation of attachment and the maternal-infant bond being its basis. Thus, attitudes such as talking, touching, looking, smiling and playing are seen by mothers as positive interactions in relation to creating rapport, even if the babies are sleeping or when they are breastfeeding, for example. ⁽¹⁸⁾This conception is constituted gradually and takes time, little by little, the feeling of belonging is awakened in her through reciprocal responses, when she caresses him, she sees that he calms down; When speaking, the baby looks at her, until there is full recognition. ^(10,
1⁴⁾

The Kangaroo Method, according to mothers in relation to child care, is one of the bonding providers, as it offers autonomy, financial savings and promotes the well-being of both. Despite the favorable aspects expressed during this process of rapprochement, it is important to highlight the obstacles and adversities that oppose the formation of attachment and possibilities for interaction right after birth. ^(18,
19)

Adding to the above, a study carried out with 11 Chinese mothers states that premature babies often suffer a prolonged period of separation from their mothers, and they are exposed to stress, depression and other negative emotions. ⁽¹³⁾This distance prevents both mother-baby attachment and the establishment of breast milk supply.

Another study compared the experience of mothers of full-term and pre-term babies, the result confirmed that the majority of mothers of pre-term babies reported not having been separated from their babies after birth, on the other hand, all mothers of preterm babies had the opposite experience. ⁽²⁰⁾

It is worth highlighting that admission to the Neonatal Intensive Care Unit causes a feeling of loss and physical and emotional separation, interfering with interpersonal relationships, preventing skin-to-skin contact, removing the right to exercise the maternal role. ^(8,13,14) Furthermore, according to the majority of participants in a phenomenological study carried out in an Academic Hospital in Johannesburg, there was a feeling of fear related to the child’s fragility, which prevented them from freely touching the baby during hospitalization in the Nursing Unit. Neonatal Intensive Care. ⁽¹⁸⁾

Such exposure of the child to adverse and stressful situations or lack of stimulation has a direct impact on their overall development, which may seriously aggravate or cause long-term delays, given that this initial period is characterized by a high degree of plasticity in brain organization and the damage can reach irreversible dimensions. ^(3, 21)

Social support

Social support is based on the concept of structure that is defined as: stable, supportive and culturally continuous communities. Therefore, the effective participation of all components that make up this network must be able to meet the needs of the child and provide support for families, thus contributing to the full development of children. ⁽²¹⁾

In many countries, parental participation, for example, is encouraged during hospitalization, a crucial aspect for the formation of a mother-baby bond and, post-discharge, this subject becomes substantial support for the care of the newborn at home. ^(11, 13)When mothers feel supported, they can not only offer self-preservation care, but also decode the baby’s peculiarities and desires, attributing new meanings to the newborns’ emotions. ⁽¹⁰⁾

In addition to the father, the community group that accompanies this mother has the power to influence her attitudes and choices. Those who are part of a pro-breastfeeding community are less likely to choose formula for their child, since behavioral examples and opinions tend to affect decisions about breastfeeding. ⁽¹³⁾

The family can equally act as a strengthener or weakener of needs, due to the fact that low birth weight babies are, for the most part, very small, it causes a strange visual impression on family members, generating a feeling of impotence and distance in the context of the NICU. ^{(11, 18)}On the other hand, factors such as experiences transmitted from other generations to the mother, the help of daily care for the baby serve as incentives for self-confidence, a feeling of greater security and enhanced care. ⁽¹⁵⁾

When these mothers arrive at home, they do not always find an environment suited to their needs and those of their baby. This requires family participation in collaboration, encouragement and division of tasks, preventing the mother from becoming overwhelmed. Regarding this family support, a qualitative field study carried out with 13 mothers of premature babies showed that the majority of participants relied on family members, on the other hand, the article with two focus group discussions carried out in Malawi stated that few participants acknowledged having social support or encouragement, the majority reported not having any type of help, ^(14,
19)which can directly affect maternal health, due to the overload of domestic responsibilities, and consequently the care that this child will receive from the mother.

Final considerations

Mothers’ perception regarding care with NBW involves intrinsic aspects (feelings and challenges of care; breastfeeding; mother-baby bond) and extrinsic aspects of motherhood (social support). Therefore, it is possible to verify that mothers of newborn babies, whether premature or not, may experience feelings of anguish, fear and anxiety that make the process of adapting to the role of motherhood difficult. These adaptations require more time to materialize and require constant support from health professionals who can provide opportunities for the mother to participate in the care of the baby, in order to meet the basic and specific needs of the NBWB, as well as offering support to these families.

In addition to supporting the practice of health professionals, this study can also contribute to the development of other research, advancing the construction of knowledge regarding the care of newborn babies with a view to promoting the child’s comprehensive health.

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How to cite: Macedo FLDC, Homa EM, Palombo CNT, Silva JDC. Maternal Perception of Care for Low Weight Newborns: Qualitative Systematic Review. Enfermería: Cuidados Humanizados. 2024;13(1):e3361. doi: 10.22235/ech.v13i1.3361

Authors’ contribution (CRediT Taxonomy): 1. Conceptualization; 2. Data curation; 3. Formal Analysis; 4. Funding acquisition; 5. Investigation; 6. Methodology; 7. Project administration; 8. Resources; 9. Software; 10. Supervision; 11. Validation; 12. Visualization; 13. Writing: original draft; 14. Writing: review & editing.

F. L. C. M. has contributed in 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14; E. M. H. in 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14; C. N. T. P. in 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14; J. C. S. in 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14.

Scientific editor in charge: Dr. Natalie Figueredo