Ciencias Psicológicas, v19n1
janeiro - junho 2025
10.22235/cp.v19i1.3974
Fatores de risco e proteção ao desenvolvimento de crianças de 0 a 6 anos no Brasil: uma revisão sistemática
Risk and protective factors for the development of children aged 0 to 6 years in Brazil: A systematic review
Factores de riesgo y protección para el desarrollo de niños de 0 a 6 años en Brasil: una revisión sistemática
Thaís da Glória Messias-Fogaça1, ORCID 0000-0003-4504-7665
Katiane Janke Krainski2, ORCID 0000-0001-5868-5901
Leonan Ferrari Felipin3, ORCID 0000-0002-6151-7025
Tatiana Izabele Jaworski de Sá Riechi4, ORCID 0000-0001-6050-7442
1 Universidade Federal do Paraná, Brasil, [email protected]
2 Universidade Federal do Paraná, Brasil
3 Universidade Federal do Paraná, Brasil
4 Universidade Federal do Paraná, Brasil
Resumo:
Este estudo objetivou examinar os fatores biopsicossociais que impactam o desenvolvimento de crianças no Brasil, por meio de uma revisão sistemática. A metodologia adotou o protocolo PRISMA, com uma estratégia de busca detalhada nas principais bases de dados, selecionando artigos empíricos publicados entre 2012 e 2024 que incluíam amostras de crianças brasileiras de 0 a 6 anos e que descreviam variáveis de risco e proteção utilizando instrumentos padronizados de avaliação do desenvolvimento infantil (DI). A análise resultou na seleção de 43 estudos empíricos, identificando 66 fatores de risco e proteção, dos quais 78,78 % foram classificados como riscos. Os principais fatores de risco identificados foram: vulnerabilidade socioeconômica, nascimento pré-termo e sexo masculino. Os achados sugerem que variáveis como escolaridade materna e nível socioeconômico estão significativamente associadas ao DI, servindo como fatores de risco ou proteção dependendo do contexto. A análise sublinha a necessidade de intervenções precoces e multidisciplinares para fortalecer fatores protetivos e reduzir riscos, além de sugerir a expansão das pesquisas sobre fatores de proteção. Os resultados apontam a importância dos fatores biopsicossociais no DI, destacando a necessidade de políticas integradas em saúde, educação e assistência social para potencializar o desenvolvimento humano desde a infância e diminuir desigualdades.
Palavras-chave: desenvolvimento infantil; neuropsicologia; experiências adversas da infância.
Abstract:
This study aimed to examine the biopsychosocial factors that impact the child development in Brazil through a systematic review. The methodology adopted the PRISMA protocol and used a detailed search strategy in major databases. It selected empirical articles published between 2012 and 2024 that included samples of Brazilian children from 0 to 6 years old, describing risk and protective variables using standardized instruments for development assessment. The analysis resulted in the selection of 43 empirical studies, identifying 66 risk and protective factors, of which 78.78 % were classified as risks. The main risk factors identified were socioeconomic vulnerability, preterm birth and male sex. The findings suggest that variables such as maternal education and socioeconomic level are significantly associated with child development, serving as risk or protective factors depending on the context. The analysis underscores the need for early, multidisciplinary interventions to strengthen protective factors and reduce risks. It also suggests expanding research on protective factors. The results highlight the importance of biopsychosocial factors in child development, emphasizing the need for integrated policies in health, education, and social assistance to enhance human development from childhood and reduce inequalities.
Keywords: child development; neuropsychology; adverse childhood experiences.
Resumen:
Este estudio tuvo como objetivo examinar los factores biopsicosociales que impactan el desarrollo de los niños en Brasil, a través de una revisión sistemática. La metodología adoptó el protocolo PRISMA, con una estrategia de búsqueda detallada en las principales bases de datos, seleccionó artículos empíricos publicados entre 2012 y 2024 que incluían muestras de niños brasileños de 0 a 6 años y que describían variables de riesgo y protección utilizando instrumentos estandarizados de evaluación del desarrollo infantil. El análisis condujo a la selección de 43 estudios empíricos, se identificaron 66 factores de riesgo y protección, de los cuales el 78.78 % se clasificaron como riesgos. Los principales factores de riesgo identificados fueron: vulnerabilidad socioeconómica, nacimiento prematuro y sexo masculino. Los hallazgos sugieren que variables como la educación materna y el nivel socioeconómico están significativamente asociadas al desarrollo infantil y sirven como factores de riesgo o protección dependiendo del contexto. El análisis subraya la necesidad de intervenciones tempranas y multidisciplinares para fortalecer factores protectores y reducir riesgos, además de sugerir la expansión de las investigaciones sobre factores protectores. Se señala la importancia de los factores biopsicosociales en el desarrollo infantil, se destaca la necesidad de políticas integradas en salud, educación y asistencia social para potenciar el desarrollo humano desde la infancia y disminuir las desigualdades.
Palabras clave: desarrollo infantil; neuropsicología; experiencias adversas de la infancia.
Recebido: 23/03/2024
Aceito: 26/04/2025
Por fator de risco entende-se quaisquer fatores biológicos ou ambientais relacionados ao aumento da probabilidade de ocorrência de sintomas negativos ou resultados adversos na vida do indivíduo (Kraemer et al., 2005). Crianças que vivem em contextos estressantes, por exemplo, demonstram níveis mais elevados de cortisol, hormônio envolvido na regulação do estresse, do que crianças que não foram expostas a esses fatores (Slopen et al., 2014). O cortisol associa-se com áreas específicas do sistema nervoso central, como memória, aprendizagem, emoções e sistema imunológico (Shonkoff et al., 2012). Ocorre no campo científico o uso generalizado de métricas múltiplas para o entendimento dos fatores de risco na psicologia do desenvolvimento. Sobre tal aspecto, pesquisas anteriores defenderam que a relação entre a exposição a múltiplos fatores de risco, em contrapartida a um único fator apresentam consequências distintas no desenvolvimento, destacando piores efeitos na análise de risco cumulativo (Kraemer et al., 2005; Rutter, 1981; Sameroff, 2006). Por outro lado, os fatores de proteção são mecanismos singulares ou sociais que atenuam ou neutralizam os efeitos negativos dos fatores de risco, assim, são entendidos como promotores positivos do desenvolvimento (Haggerty, 1996; Rutter, 2006).
Com uma visão de sua globalidade, a criança em situação de risco deve ser monitorada pelas equipes de saúde, educação e ação social. O monitoramento infantil tem substancial importância visto que, a partir da identificação de possíveis atrasos em quaisquer domínios, faz-se essencial a condução de uma avaliação especializada para investigar as possíveis alterações em seu desenvolvimento (Hassano, 2011). Esses processos devem ser contemplados por uma equipe multi, inter ou transdisciplinar, à vista de fortificar os fatores protetivos durante o enfrentamento das situações adversas que colocam em risco seu pleno desenvolvimento (Valiati et al., 2011). A intervenção precoce se mostra relevante por aumentar significativamente a qualidade de vida destas crianças e diminuir riscos de atraso de desenvolvimento e alterações de aprendizagem (Walker et al., 2011).
O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) é o marco legal regulatório da proteção integral à criança e ao adolescente no Brasil, legislação que garante que os infantes e adolescentes usufruam de todos os direitos fundamentais intrínsecos à pessoa humana, a fim de desenvolverem plenamente seu potencial físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e dignidade (Lei nº 8.069, 1990). Conforme estimativa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em agosto de 2022, residem no Brasil quase 215 milhões de pessoas, sendo que pouco mais de 19 milhões (8,83%) são crianças entre zero e seis anos de idade (IBGE, 2022). Em países subdesenvolvidos ou emergentes, estima-se que mais de 250 milhões de crianças menores de 5 anos podem não atingir seu pleno potencial de desenvolvimento humano, o que está atrelado, principalmente, aos fatores de risco como a pobreza, déficits nutricionais e condições de aprendizagem inadequadas (Black et al., 2017; Grantham-McGregor et al., 2007; McCoy et al., 2016; Walker et al., 2007). O desenvolvimento na primeira infância foi incorporado à agenda global das Nações Unidas como uma das metas dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), voltadas à promoção do desenvolvimento de qualidade para todas as crianças (Black et al., 2017; ONU, 2023). A vigilância do DI é uma das prioridades do contexto de saúde brasileiro atual e preocupação constante dos pais ou responsáveis, com o objetivo de identificar problemas no processo evolutivo da criança e do adolescente, e corrigir e/ou amenizar seus efeitos biopsicossociais adversos (Amorim et al., 2009; A. M. Ribeiro et al., 2010; D. G. Ribeiro et al., 2014b; Santa Maria-Mengel & Linhares, 2007). Como uma das prioridades para pesquisas futuras, para reduzir as desigualdades de desenvolvimento na primeira infância entre países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, encontra-se a necessidade de identificar fatores de proteção que promovam o DI adequado (Walker et al., 2011).
Diante disso, torna-se essencial compreender como fatores de risco e proteção biopsicossociais interagem e se relacionam com o DI. No Brasil, embora existam evidências pontuais sobre tais determinantes (Maia & Williams, 2005; Morais et al., 2016), ainda se observa carência de estudos que integrem, de forma sistemática, os fatores de proteção e os domínios do DI no contexto nacional. Assim, torna-se necessário compilar evidências atualizadas sobre os principais fatores biopsicossociais que influenciam o desenvolvimento de crianças brasileiras. Essa abordagem mais integrativa oferece uma base sólida para a formulação e o aprimoramento de intervenções precoces e políticas públicas intersetoriais, conforme preconizado pelo Marco Legal da Primeira Infância Lei nº 13.257 (2016) e outras diretrizes nacionais voltadas ao cuidado integral da criança como o programa Criança Feliz (Decreto nº 8.869, 2016; e alterado pelo Decreto nº 9.579, 2018).
À luz dessa lacuna, o presente estudo tem como objetivo investigar os fatores biopsicossociais de risco e de proteção ao DI em amostra de crianças brasileiras de 0 a 6 anos, a partir de uma revisão sistemática da literatura nacional.
Método
A condução de métodos de revisão sistemática neste estudo seguiu-se de acordo com o protocolo Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses (PRISMA) (Page et al., 2021). Utilizou-se da estratégia “PECO” para identificação da População (P), a Exposição (E), a comparação (C; quando pertinente) e os desfechos que se quer avaliar (O). Dessa forma, objetivou-se estudar em crianças de 0 a 6 anos do Brasil (P) a identificação dos fatores de risco e proteção ao DI (E), a fim de verificar os impactos desses fatores no DI (O). Para a extração e seleção dos artigos, dois pesquisadores realizaram buscas eletrônicas por trabalhos originais, inicialmente em abril de 2022 e, posteriormente, em março de 2025, nas seguintes bases de dados: Scopus, LILACS, Scielo, PubMed Central, PsycINFO e Web of Science, com a seguinte estratégia de busca: ("risk factor*" OR "protective factor*" OR "biopsychosocial factor*") AND ("psychological" OR "social" OR "biological" OR "cognition" OR "emotional" OR "intelligence" OR "language development" OR “language” OR "motor development") AND ("preschool child" OR "child development" OR "child behavior" OR "infant behavior"). A segunda busca teve como objetivo atualizar e ampliar a abrangência da revisão sistemática, incluindo-se, adicionalmente, a base de dados Scopus e artigos publicados até o ano de 2024. A estratégia de busca eletrônica na íntegra pode ser conferida no Apêndice A. Como critérios de elegibilidade, foram considerados os seguintes critérios de inclusão: (a) artigos empíricos; (b) artigos em inglês, espanhol ou português; (c) publicados entre 2012 e 2024; (d) com amostra de crianças brasileiras de 0 a 6 anos; (e) descrição das variáveis de risco e de proteção ao DI; (f) utilização de instrumentos padronizados de avaliação do DI. Os critérios de exclusão foram: (a) falta de clareza na descrição do instrumento utilizado para avaliar o DI; (b) artigos de revisão de literatura e meta-análises; (c) artigos avaliados com alto risco de viés.
Em um primeiro momento os artigos foram importados para o Software Rayyan. Após a identificação dos artigos duplicados, estes foram removidos do banco de dados. O processo de identificação e seleção dos artigos relevantes foi realizado por meio da leitura do título e resumo por dois pesquisadores que trabalharam de forma independente no modelo “blind on”, verificando se estavam adequados aos critérios de inclusão e de exclusão. Fizeram parte da amostra os arquivos classificados como aceitos ou aceitos com restrições por ambos os pesquisadores independentes. Quando um artigo não obteve concordância em relação à sua inclusão na amostra, os métodos de pesquisa empregados nesses estudos foram lidos pelos dois pesquisadores, durante uma reunião online, e foi analisado se o artigo seria incluído ou excluído. Em nenhum caso foi necessário recorrer a um terceiro avaliador. Para verificar a concordância entre os dois avaliadores, foi realizada a análise estatística Kappa de Cohen (Cohen, 1960), que indicou concordância quase perfeita entre os juízes (k = 0,81, p < 0,001; concordância = 97%) (Landis & Koch, 1977).
O processo de extração de dados foi realizado por dois autores que trabalharam de maneira independente na recuperação e leitura integral dos artigos incluídos na revisão. Após essa etapa, foi realizada a conferência dos dados coletados e concordância entre os autores. Os resultados foram importados para uma planilha padronizada no Excel, que possibilitou a coleta de todos os dados relevantes para interpretação dos estudos.
Avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos
O Checklist de avaliação crítica metodológica do Instituto Joanna Briggs (JBI) (Aromataris & Munn, 2020) foi utilizado para avaliação do risco de viés dos estudos incluídos neste trabalho, assim verificou-se a qualidade metodológica dos estudos observacionais transversais, longitudinais, quase-experimentais e experimentais randomizados. O risco de viés refere-se ao grau em que um estudo pode estar sistematicamente incorreto ou apresentar distorções nos seus resultados devido a falhas no delineamento, na condução ou na análise (Aromataris & Munn, 2020). O check-list do Joanna Briggs Institute (JBI) é amplamente utilizado para avaliar o risco de viés em revisões sistemáticas, considerando questões como clareza nos critérios de seleção, integridade nos métodos de randomização, completude no acompanhamento dos participantes e precisão na medição dos desfechos. O JBI possui ferramentas separadas para avaliação das pesquisas de acordo com seu desenho, transversal (8 critérios), estudos de coorte (11 critérios), quase-experimentais (9 critérios) e ensaios randomizados controlados (13 critérios). A análise da qualidade metodológica de cada estudo foi realizada por dois autores de maneira independente e as divergências foram resolvidas por discussão dentro da equipe de revisão. Foi atribuído 0 (ausência/insuficiência) ou 1 (presença satisfatória) a cada item dos checklists. A pontuação foi somada e posteriormente, os estudos foram classificados como de baixo risco de viés com base na pontuação mínima e ausência de falhas em itens considerados críticos, conforme o delineamento (informações sobre a descrição detalhada dos itens críticos podem ser obtidas no Apêndice A). Dado que os fatores de risco e proteção ao DI são complexos, multifatoriais e frequentemente interdependentes, exigiu-se que os estudos adotassem estratégias robustas para o controle de variáveis de confusão, a fim de gerar resultados mais acurados e teoricamente fundamentados. Essa abordagem garantiu o equilíbrio entre o rigor metodológico e a viabilidade de inclusão de estudos conduzidos em contextos aplicados, assegurando a seleção de pesquisas com validade científica suficiente para sustentar as conclusões da revisão. Posteriormente, sucedeu-se o cálculo de Kappa, indicando concordância quase perfeita entre os juízes em relação aos itens investigados (k = 0,80, p < 0,001; concordância = 94%) (Landis & Koch, 1977).
Resultados
A seleção dos artigos foi realizada de acordo com o fluxograma apresentado na Figura 1. Em relação à identificação de estudos por base de dados, a consulta através da estratégia de busca resultou em 4127 artigos. Após a remoção das duplicatas, da análise de elegibilidade das pesquisas por pares e da avaliação do risco de viés, um total de 43 artigos resultantes integraram esta revisão sistemática.
Figura 1: Fluxograma do processo de busca sistemática
A Tabela 1 mostra as características dos estudos incluídos nesta revisão. Em consonância com a divisão do Brasil em cinco regiões geográficas (IBGE, 1992), verificou-se que as amostras dos estudos foram coletadas sob a seguinte distribuição regional: Norte (n = 1), Nordeste (n = 6), Centro-Oeste (n = 3), Sul (n = 14), Sudeste (n = 19). Assim, o Sudeste teve 44,18% dos estudos, sendo o estado de São Paulo o que mais teve estudos incluídos nesta revisão (n = 13; 30,23% do total).
Aferiu-se que 62,80% das amostras utilizaram o delineamento transversal (n = 27) (Tabela 1). O resultado da avaliação do risco de viés em cada um dos artigos incluídos conforme o checklist JBI (Aromataris & Munn, 2020) são apresentados na Tabela 1. A média dos escores totais nos estudos e análise de cada item podem ser consultadas na tabela disponibilizada no Apêndice A. O risco de viés mais observado nos artigos com delineamento transversal foi em relação à confiabilidade e validade na mensuração dos resultados e adoção de estratégias para lidar com os fatores de confusão durante a condução do estudo seguido por limitações na descrição dos participantes, incluindo aspectos demográficos e o período avaliado. Nos estudos longitudinais a confiabilidade e validade na mensuração dos resultados foram o risco de viés mais verificado; em seguida encontram-se as medidas adotadas para resolução dos fatores de confusão da pesquisa e a apresentação das razões pelas quais houve perda do acompanhamento e como esse dado foi explorado. Com base nas análises, de forma geral as principais limitações encontradas nos estudos incluem desenho da pesquisa, falta de confiabilidade na coleta de dados atrelada principalmente ao fato de os estudos não indicarem quem foi responsável por essa etapa e se ocorreram treinamentos, além da inadequação na adoção de medidas para ajustes de variáveis de confusão.
A soma das amostras dos estudos foi de 36.365,00 (DP = 1.324,56) participantes. A Tabela 1 também apresenta a faixa etária da população avaliada em meses pela idade cronológica e alguns estudos também em idade corrigida, quando referindo-se a crianças nascidas pré-termo e que os dados foram apresentados de forma discriminada. Nela, também é possível consultar a média, desvio padrão da idade das crianças em meses à época da avaliação por cada estudo, tamanho da amostra, porcentagem de meninos em cada amostra e instrumentos utilizados para a avaliação do desenvolvimento, sendo a Bayley 39,53% (n = 17) o mais utilizado nos estudos seguido do Denver-II 18,60% (n = 8).
As variáveis de risco e de proteção ao DI foram categorizadas conforme domínio biológico, psicológico e/ou social. A Tabela 2 descreve detalhadamente o agrupamento das categorias compreendidas como de risco e proteção ao DI identificadas nos estudos. Ao todo foram identificados 66 tipos de variáveis de risco e proteção, sendo 78,78% (n = 52) pertencentes ao fator de risco com predominância no domínio biológico 36,36% (n = 24), seguido por social 34,84% (n = 23) e psicológico 7,57% (n = 5). Já em relação aos fatores de proteção, constatou-se 13,63% (n = 9) variáveis sociais, 6,06% (n = 4) biológica e 1,51% (n = 1) psicológica.
O fator de risco social referente a vulnerabilidade socioeconômica/baixa renda foi a variável mais recorrente no total da amostra, correspondendo a 19,69% (n = 13), seguido do nascimento pré-termo, fator de risco biológico, representando 15,15% (n = 10), seguido pelo sexo masculino, com 13,63% (n = 9). Em relação aos fatores psicológicos, das cinco modalidades identificadas, a variável de risco mãe com transtorno mental foi a mais recorrente 6,06% (n = 4). Dos fatores de proteção, a interação materna/práticas maternas estimulantes foi a mais citada, equivalente a 12,12% (n = 8), seguido da amamentação com 6,06% (n = 4).
Tabela 1: Características dos estudos
Nota: N: Quantidade; DP: Desvio Padrão; NI: Indica dados não informados ou que não puderam ser extraídos; GT: Grupo Total; GP: Grupo Propósito; GC: Grupo Controle; ICR: Idade Cronológica; ICO: Idade Corrigida; GP1: Grupo Propósito 1; GC1: Grupo Controle 1; GP2: Grupo Propósito 2; GC2: Grupo Controle 2; G1: Grupo 1; G2: Grupo 2; G3: Grupo 3; AV1: Avaliação 1; AV2: Avaliação 2; GNC: Grupo de mães que não consumiram álcool nem tabaco durante a gestação; GAC: Grupo de mães que consumiram apenas álcool durante a gestação; GTC: Grupo de mães que consumiram apenas tabaco durante a gestação; GACTC: Grupo de mães que consumiram simultaneamente álcool e tabaco durante a gestação; PA: Pará; RR: Roraima; BA: Bahia; CE: Ceará; PB: Paraíba; PE: Pernambuco; RN: Rio Grande do Norte; GO: Goiás; MT: Mato Grosso; PR: Paraná; SC: Santa Catarina; RS: Rio Grande do Sul; MG: Minas Gerais; SP: São Paulo; RJ: Rio de Janeiro; As siglas relativas aos Instrumentos de avaliação do DI e comportamento utilizado e Instrumentos de avaliação do fator de risco/proteção utilizado estão especificadas de forma pormenorizada nas tabelas do Apêndice A.
*Chelist Instituto Joanna Briggs (JBI); **Instrumentos de avaliação do DI.
Tabela 2: Fatores de Risco e Fatores de proteção ao Desenvolvimento Infantil por estudos
Nota: N: Quantidade. *(peso ao nascer < 1.500 g, Apgar de 5 minutos < 7, idade gestacional < 32 semanas e malformações congênitas); Ϯ Pontuação de 0 a 8 composto por: Prematuridade, Baixo peso ao nascer, Escore de Apgar < 7 no 5º minuto, Aleitamento materno < 3 meses, Menos de 6 consultas de pré-natal e Mais de 3 hospitalizações por complicações de saúde; ϯPontuação de 0 a 8 composto por: Classe econômica baixa, Baixa escolaridade materna, Maternidade na adolescência, Estado civil de solteira/divorciada e Alto estresse parental.
Nascimento pré-termo (NPT) e/ou baixo peso (BPN)
O NPT foi associado ao atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (Fink et al., 2018), especialmente nos domínios cognitivos (Orioli et al., 2024;), motor fino e grosso (Panceri et al., 2020; Saccani et al., 2013; A. C. Zago et al., 2023) e processamento sensorial (Machado et al., 2019). Observou-se uma redução dos escores de desenvolvimento em crianças NPT e com BPN [<2500g] (Caldas et al., 2014; Fernandes et al., 2012). O BPN também demonstrou forte associação com piores escores neuropsicomotor (L. B. Araujo et al., 2017; Hass et al., 2023; Orioli et al., 2024; Panceri et al., 2020; A. C. Zago et al., 2023) e risco de atraso do desenvolvimento (Kofke et al., 2022).
A ventilação mecânica prolongada, hemorragia periventricular, APGAR baixo e leucomalácia periventricular associaram-se negativamente ao desenvolvimento global em prematuros (Panceri et al., 2020). A displasia broncopulmonar e leucomalácia periventricular apresentaram-se como preditores de déficits motor, cognitivo e comportamento adaptativo (Fernandes et al., 2012). O tempo prolongado em UTI Neonatal foi o principal preditor negativo do desenvolvimento cognitivo e motor de NPT (Hass et al., 2023). A sepse neonatal clínica aumentou o risco de alterações neuromotoras aos 12 meses em prematuros de muito baixo peso (Ferreira et al., 2014). O Near Miss Neonatal se associou a atrasos em todos os domínios do desenvolvimento (Aristizábal et al., 2023).
Sexo masculino
O sexo masculino foi um dos principais preditores de baixo Quociente de inteligência (QI) aos seis anos, mesmo após controle por fatores de confusão (Camargo-Figuera et al., 2014). Meninos, pequenos para a idade gestacional, demonstraram pior desempenho físico e neuropsicológico (Fink et al., 2018). Em Yamaguchi et al. (2019), meninos tiveram 1,65 vezes mais chance de desenvolvimento questionável, mesmo após controle por variáveis contextuais. Foi observado maior risco de atraso entre meninos nos domínios de motricidade, resolução de problemas e habilidades sociais, sobretudo após os 36 meses (Correia et al., 2019). Meninos apresentaram déficits cognitivos (Pereira et al., 2016), motores (Fernandes et al., 2012; Góes et al., 2015), de linguagem (Fernandes et al., 2012; Góes et al., 2015), socioemocional (Fernandes et al., 2012), na habilidade percepto-motora (E. M. M. Santos et al., 2020) e domínio pessoal-social entre meninos expostos ao SARS-CoV-2 aos 12 meses (C. A. D. Santos et al., 2024).
Tipo de parto
Enquanto Caldas et al. (2014), Pinheiro et al. (2024) e A. C. Zago et al. (2023) apontaram a cesariana como variável associada a piores desfechos no desenvolvimento, A. C. D. Silva et al. (2015) observou maior risco em nascidos por parto vaginal.
Déficits estaturais
A baixa estatura no primeiro ano de vida esteve associada a déficits no QI (Camargo-Figuera et al., 2014). A estatura por idade teve como preditores significativos os fatores biológicos, como peso ao nascer e número de consultas pré-natais (Neves et al., 2016). O comprimento ao nascer foi significativamente associado ao pior desempenho motor de prematuros aos 12 meses de idade corrigida (Panceri et al., 2020).
Exposição intrauterina ao SARS-CoV-2
Crianças cujas mães foram infectadas durante o primeiro trimestre da gestação apresentaram risco 2,15 vezes de serem classificadas com suspeita de atraso no desenvolvimento aos 12 meses comparados às mães que foram infectadas no terceiro trimestre (Pinheiro et al., 2024). De forma semelhante identificou-se risco três vezes maior de atraso no neurodesenvolvimento no grupo exposto intrauterinamente ao vírus, com associação estatisticamente significativa mesmo após controle para prematuridade, sexo e depressão materna (C. A. D. Santos et al., 2024). Alterações em exames de imagem cerebral associaram-se à redução dos escores de desenvolvimento (C. A. D. Santos et al., 2024). A maior prevalência de atraso motor, socioemocional e inflexibilidade foi evidenciada no grupo exposto ao SARS-CoV-2 (P. Y. F. Silva et al., 2023).
Condições clínicas neonatais e perinatais adversas
Um estudo com amostra de crianças filhas de mães adolescentes e jovens adultas, identificaram a internação neonatal prolongada em UTIN como um fator de risco independente para o atraso global do desenvolvimento (Kofke et al., 2022). No estudo conduzido com crianças pré-termo foi observada uma associação entre hemorragia periventricular e piores desfechos no desenvolvimento (Caldas et al., 2014). Observou-se impacto negativo da pneumonia neonatal na linguagem (Góes et al., 2015), assim como a presença de patologia clínica na infância esteve associada a pior desempenho motor (J. Silva et al., 2015). O uso de fototerapia aumentou a chance de alteração no desenvolvimento em crianças com mais de 12 meses (A. C. D. Silva et al., 2015). D. Campos et al. (2016), ao investigar gêmeos submetidos à síndrome de transfusão feto-fetal (STFF), identificaram que doenças cardiorrespiratórias e a condição de feto doador estiveram associadas a pior desempenho em habilidades motoras finas e linguagem expressiva. Déficits no perímetro cefálico, no primeiro ano de vida, associaram-se a maior risco de QI baixo (Camargo-Figuera et al., 2014).
A exposição concomitante ao álcool e tabaco, durante a gestação, aumentou em 2,81 vezes mais risco de as crianças serem classificadas como emergente/em risco (Negrão et al., 2020), assim como o tabagismo parental associou-se à piores resultados no QI (Camargo-Figuera et al., 2014). Por fim, J. A. T. Santos et al. (2024) identificaram que crianças com IRB elevado apresentaram piores escores no desenvolvimento, principalmente na motricidade fina.
Fatores de risco psicológicos
A presença de transtornos mentais maternos, incluindo depressão, ansiedade e sofrimento psicológico, foi associada a atrasos no desenvolvimento cognitivo, motor, emocional e social da criança (Pinheiro et al., 2024; D. G. Ribeiro et al., 2014a; H. A. L. Rocha et al., 2021; Shephard et al., 2019). Crianças expostas a múltiplas experiências adversas (ACEs) apresentaram piores indicadores de desenvolvimento (H. A. L. Rocha et al., 2021). Em estudo com mães adolescentes em situação de pobreza, sintomas maternos de TDAH estavam associados a alterações na atividade oscilatória cerebral (aumento da potência da banda teta) em seus bebês (Shephard et al., 2019). A percepção materna negativa sobre a saúde da criança, associou-se a piores resultado de QI (Camargo-Figuera et al., 2014).
Fatores de risco sociais
Vulnerabilidade socioeconômica e insegurança alimentar
Estudos apontaram associações robustas entre contextos econômicos desfavoráveis e atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor (L. B. Araujo et al., 2017), especificamente nos domínios cognitivos (Fernandes et al., 2012; Hass et al., 2023; Neves et al., 2016; Panceri et al., 2020), linguagem (Caldas et al., 2014; Hass et al., 2023; Neves et al., 2016; Panceri et al., 2020; Tella et al., 2018), motor (Panceri et al., 2020; Pereira et al., 2016; Saccani et al., 2013; Tella et al., 2018) e baixa habilidade percepto-motora (E. M. M. Santos et al., 2020). Menor renda esteve associada ao aumento do risco de atrasos na comunicação expressiva em lactentes com síndrome de transfusão feto-fetal (D. Campos et al., 2016). A renda familiar reduzida apresentou como um importante preditor do baixo QI (Camargo-Figuera et al., 2014). Crianças de famílias com menor renda mensal, classes sociais mais baixas e em situação de insegurança alimentar apresentaram maior risco de atraso em diversos domínios do desenvolvimento (Correia et al., 2019). Baixa escolaridade parental
A baixa escolaridade materna associou-se à déficits na cognição (Camargo-Figuera et al., 2014; Panceri et al., 2020; Shephard et al., 2019; Tella et al., 2018), na linguagem (Lima & Cáceres-Assenço, 2022; Panceri et al., 2020; Tella et al., 2018) e nas habilidades motoras (Panceri et al., 2020). A maior escolaridade materna esteve relacionada a maior engajamento em estimulação domiciliar, especialmente em crianças com risco biológico (Abreu et al., 2024). A pesquisa de E. V. Silva et al. (2024) identificou a escolaridade materna como a variável mais importante para a predição DI, seguida pela escolaridade paterna.
Condições familiares, ambientais e institucionais desfavoráveis
Situações como família monoparental (Araújo et al., 2017; Góes et al., 2015), multiparidade materna (Kofke et al., 2022), superlotação domiciliar (Camargo-Figuera et al., 2014), habitação precária (Neves et al., 2016) e pior qualidade da vizinhança (Neves et al., 2016) foram associadas a piores escores no desenvolvimento. Desigualdades raciais e sociais também foram destacadas: crianças com ambos os pais não-brancos (Camargo-Figuera et al., 2014) e aquelas pertencentes a grupos raciais/étnicos preto ou pardo (Sánchez-Luquez et al., 2024) apresentaram maior risco de atraso. Exposição recente à violência comunitária esteve associada a menores escores de autorregulação, problemas externalizantes e déficits no desenvolvimento global (McCoy et al., 2024). Frequência à creche após o primeiro ano de vida mostrou-se negativamente associada ao desenvolvimento motor (Saccani et al., 2013) enquanto crianças que frequentavam o CEI em meio período apresentaram risco significativamente maior de desenvolvimento questionável em comparação àquelas em período integral (Yamaguchi et al., 2019). Não frequentar a escola foi preditor significativo da baixa habilidade percepto-motora em crianças de 4-5 anos (E. M. M. Santos et al., 2020). O desemprego dos pais da criança foi associado a piores resultados do QI (Camargo-Figuera et al., 2014). O índice de risco social elevado esteve relacionado a prejuízos especialmente nos domínios da linguagem e comportamento social (J. A. T. Santos et al., 2024). Por fim, o uso precoce de mídias com conteúdo não educativo, sem mediação adulta e com múltiplas telas foi significativamente associado a piores escores cognitivos em crianças a partir de 12 meses (Pedrotti et al., 2024).
Fatores de proteção biológicos
O aleitamento materno, especialmente quando exclusivo (na alta hospitalar) ou prolongado, foi apontado como fator de proteção para o desenvolvimento cognitivo e de linguagem (Camargo-Figuera et al., 2014; Hass et al., 2023; Kofke et al., 2022; Orioli et al.,2024). A maturidade cognitiva infantil mostrou-se como preditor positivo para o desenvolvimento motor (Caruzzo et al., 2020). A prática de atividade física de lazer durante a gestação, evidenciou que mulheres fisicamente ativas tiveram maior probabilidade de ter filhos com melhores escores no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses de idade (Domingues et al., 2014). A idade materna mais avançada também emergiu como fator protetivo associada a melhores habilidades motoras grossas (Abreu et al., 2024).
Fatores de proteção psicológicos
Práticas parentais estimulantes, como interação em casa (Abreu et al., 2024; Neves et al., 2016; (D. G. Ribeiro et al., 2014b), brincadeiras com o corpo do bebê (Saccani et al., 2013), incentivo a posturas desafiadoras (Pereira et al., 2016) e maior responsividade emocional/verbal (Fatori et al., 2021) foram positivamente associadas ao desenvolvimento motor, cognitivo e na linguagem expressiva. A estimulação cognitiva precoce foi positivamente associada ao QI aos seis anos de idade, independentemente da predisposição genética (Sánchez-Luquez et al., 2024). As intervenções baseadas na leitura em voz alta entre pais e filhos promoveram ganhos significativos na linguagem receptiva e ampliaram a qualidade das interações mãe-criança no contexto domiciliar (Weisleder et al., 2018).
Fatores de proteção Sociais
A variedade de estímulos no ambiente domiciliar favoreceu significativamente o desenvolvimento cognitivo e motor de crianças pequenas, inclusive prematuras (Abreu et al., 2024; Hass et al., 2023). A maior quantidade de brinquedos e diversidade do espaço físico doméstico foram significativamente associadas a escores cognitivos mais altos (Pereira et al., 2016). A participação em creches no primeiro ano de vida e o vínculo com serviços de saúde, como a Estratégia Saúde da Família (ESF), funcionam como importantes redes de suporte para o monitoramento e a estimulação precoce (A. C. D. Silva et al., 2015). No âmbito familiar, o fato de a mãe trabalhar fora de casa associou-se com melhores desfechos do DI (D. G. Ribeiro et al., 2014a). O conhecimento dos pais sobre o DI também se destacou como fator protetivo ao desenvolvimento, mesmo que de forma parcial (Hass et al., 2023). No contexto da pandemia de Covid-19, observou-se que crianças submetidas a um distanciamento social menos rigoroso apresentaram melhor desempenho em habilidades motoras grossas (Abreu et al., 2024). Intervenções estruturadas voltadas ao apoio familiar, como programas de visitas domiciliares a mães adolescentes, demonstraram efeitos positivos tanto no desenvolvimento da linguagem expressiva das crianças quanto nos indicadores de qualidade do ambiente domiciliar (Fatori et al., 2021).
Discussão
Este estudo visou analisar a relação dos fatores biopsicossociais de risco e proteção ao DI durante a primeira infância com amostra de crianças brasileiras.
Destaca-se a predominância dos fatores de risco sociais e biológicos, como a vulnerabilidade socioeconômica, o nascimento pré-termo e sexo masculino e suas relações com déficits no desenvolvimento neuropsicomotor. Verifica-se que embora fatores biológicos estejam fortemente associados ao risco de atraso no desenvolvimento, os fatores de risco sociais, como baixa renda e escolaridade dos pais, destacam-se como o determinante mais consistente nos estudos analisados. Além disso, o impacto negativo desses riscos é potencializado quando combinados com fatores psicossociais, como transtornos mentais maternos, exposição à violência, baixa estimulação em casa e, mais recentemente, os efeitos diretos e indiretos da pandemia de Covid-19. Adicionalmente, a revisão também identificou que práticas parentais responsivas, ambientes domiciliares estimulantes, aleitamento materno prolongado, intervenções precoces baseadas na família e políticas públicas integradas (como visitas domiciliares e programas de transferência de renda) atuam como fatores de proteção robustos e modificáveis, capazes de promover trajetórias positivas mesmo em contextos com múltiplos fatores de risco.
A sistematização desses achados contribui de forma original para o campo ao reunir evidências nacionais recentes, reforça a importância de políticas públicas intersetoriais que respondam às condições clínicas e perinatais, mas que também atuem diretamente na redução das desigualdades sociais e no fortalecimento das famílias como um dos principais ambientes promotores do desenvolvimento na primeira infância.
Ademais, os resultados desta revisão sistemática dão suporte às evidências de que fatores biopsicossociais podem gerar impacto negativo ou positivo no desenvolvimento de crianças brasileiras, sendo, portanto, classificados como fatores de risco ou fatores de proteção ao DI, respectivamente. Os achados corroboram com estudos anteriores, como os conduzidos por Formiga (2009), Caldas et al. (2014) e D. M. Araujo et al. (2020) no que tange à característica multifatorial do processo de desenvolvimento e do conceito cumulativo de risco/proteção. Ressalta-se que as variáveis analisadas não têm caráter de risco ou proteção a priori, mas dependem do contexto multifatorial no qual se apresentam, podendo adquirir valência distinta a depender do contexto e combinação instaurada (Pérez-López & Sánchez-Caravaca, 2008). Como explicitação, os dados da revisão indicam que variáveis como a escolaridade materna e nível socioeconômico estão associadas com o DI, sendo os níveis inferiores apresentando-se como fatores de risco, enquanto, altos índices foram descritos como protetores ao DI durante a primeira infância.
A vulnerabilidade socioeconômica apresentou-se como uma das variáveis mais estudadas nas pesquisas dessa revisão sistemática, evidenciando seu papel central na multiplicidade de riscos ao DI, reforçando o caráter aditivo e intensificador dos riscos sociais quando associados à riscos biológicos. Estudos demonstraram que crianças expostas a múltiplas camadas de desvantagens sociais apresentaram maior risco de atrasos no desenvolvimento, mesmo quando nasceram a termo e sem intercorrências clínicas (Camargo-Figuera et al., 2014; Correia et al., 2019). De acordo com Duncan e Brooks-Gunn (2000) a pobreza crônica é o fator de impacto mais persistente e prejudicial ao desenvolvimento cognitivo e motor do que exposições econômicas transitórias. A pobreza, baixa escolaridade materna, condições precárias de moradia e ambiente familiar com baixa estimulação são adversidades que impactam negativamente o DI (Black et al., 2018; Camargo-Figuera et al., 2014; Correia et al., 2019; Hass et al., 2023; Neves et al., 2016; Venancio et al., 2022; Walker et al., 2011). Essas dessemelhanças podem contribuir para a perpetuação do ciclo da pobreza, até a fase adulta (Lu et al., 2020; Sania et al., 2019; Venancio et al., 2022; Walker et al, 2007, Walker et al., 2011). Conforme Walker et al. (2011), existe uma desigualdade no desenvolvimento de programas e políticas públicas na primeira infância nos países subdesenvolvidos e emergentes, ressaltam, ainda, a importância dessa prática com vistas a beneficiar as crianças em situação de vulnerabilidade social ao redor do mundo com o intuito de diminuir as dessemelhanças entre os países.
A variável sexo masculino foi frequentemente associada a piores indicadores de desenvolvimento. Estudos como os de Fernandes et al. (2012) e Fink et al. (2018) evidenciaram que meninos prematuros ou pequenos para a idade gestacional demonstraram piores resultados neuropsicomotores em comparação às meninas nas mesmas condições. Em consoante, meninos em contextos de pobreza apresentaram maior risco de atrasos no desenvolvimento, corroborando com a hipótese de que o sexo masculino atua como indicador de maior sensibilidade em contexto adverso, e não como determinante causal isolado (Correia et al., 2019; Camargo-Figuera et al., 2014; E. M. M. Santos et al., 2020). Explicações de expectativas culturais e padrões de cuidado diferenciados por sexo também foram apontados como possíveis hipóteses para justificar os achados (Correia et al., 2019; E. M. M. Santos et al., 2020). Portanto, embora o sexo masculino tenha sido amplamente citado como associado ao risco de atraso, sua interpretação não deve ser entendida como causas diretas, mas como marcadores de risco populacional (Camargo-Figuera et al., 2014). Sua significância deve ser compreendida em articulação com os contextos ambientais e sociais. Esse dado reforça a importância da criação de abordagens sensíveis ao sexo nas políticas de promoção do DI, sem considerá-las como diferenças inerentes, mas sim como indicadores de necessidades específicas (Camargo-Figuera et al., 2014).
Segundo a classificação da Word Health Organization [WHO] (2015), são considerados pré-termo os bebês nascidos abaixo de 37 semanas e a termo os bebês com idade gestacional entre 37 e 42 semanas. O alto número de pesquisas sobre NPT no Brasil, em comparação aos demais fatores de risco identificados, pode estar relacionado ao fato de o país estar entre os dez com maior número de nascimentos prematuros no mundo (WHO, 2018). Entre 2012 e 2022, foram registrados 3.530.568 nascimentos prematuros no país (Ministério da Saúde, 2024). Ainda, vale ressaltar o custo do NPT para a saúde pública brasileira, que ultrapassa R$ 8 bilhões por ano no país (J. O. Campos et al., 2020). É sabido que crianças nascidas PT podem apresentar distúrbios pormenores no desenvolvimento, mesmo não demonstrando distúrbios neurológicos graves (Ballot et al., 2012; Brown et al., 2014; Guerra et al., 2014). Tais resultados justificam e reforçam a necessidade de estudos que promovam medidas preventivas contra o NPT, assim como a preocupação e continuidade dos avanços no que diz respeito à contenção dos seus impactos.
Fatores como NPT, baixa escolaridade parental e BPN demonstraram associação com menores escores de DI na primeira infância. Tais resultados corroboram com a meta-análise realizada por Sania et al. (2019) que objetivou verificar a magnitude da relação entre os fatores de risco com o desenvolvimento cognitivo, motor e de linguagem em crianças menores de 7 anos que vivem em países de baixa/média renda. Ademais, tal estudo foi um dos primeiros a relatarem associações estatísticas positivas entre a falta de acesso à água potável, saneamento básico e o desenvolvimento cognitivo infantil, além disso apresentaram variáveis de risco como baixa estatura materna e anemia na infância. Não obstante a relevância, não encontramos em nossa revisão a especificação desses fatores de risco, a não ser pulverizados sob as categorias vulnerabilidade socioeconômica e infraestrutura precária. Isso pode ter relação com as diferenças nos critérios de elegibilidade, uma vez que o estudo de Sania et al. (2019) considerou uma amostra mundial. No entanto, esses dados indicam uma carência de estudos com amostra brasileira relacionando essas variáveis com o desenvolvimento na primeira infância, resultado alarmante em um país em desenvolvimento. Desse modo, é necessário que pesquisas futuras investiguem a relação da falta de acesso à água potável e ao saneamento básico com o DI, já que, conforme o Ranking do Saneamento publicado pelo Instituto Trata Brasil em parceria com a GO associados (2022), com base no SNIS 2020, mais de 35 milhões de pessoas não têm acesso à água tratada no Brasil, 100 milhões não recebem serviço de coleta de esgoto e apenas 50% do esgoto é tratado no Brasil.
De acordo com o relatório de 2023 da Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO), verificou-se um aumento nos índices de fome e falta de acesso a alimentos adequados no Brasil. Conforme os dados de 2022, cerca de 70,3 milhões de indivíduos enfrentaram uma situação de insegurança alimentar de nível moderado, o que significa que enfrentaram dificuldades para se alimentar (FAO, 2023). Além disso, foi identificado que 21,1 milhões de brasileiros sofreram de insegurança alimentar grave entre 2020 e 2022 (FAO, 2023). Esse dado também perpassa o período de pandemia de Covid-19 que instaurou um cenário crítico de risco ao DI, potencializando as desigualdades e vulnerabilidades já existentes nas diferentes regiões do Brasil.
As medidas de distanciamento social afetaram diretamente a rotina das famílias, reduzindo o acesso a serviços de saúde, educação e suporte psicossocial (Figueiredo et al., 2021). Estudos como os P. Y. F. Silva et al. (2023) e Pedrotti et al. (2024) demonstraram que a privação de interações sociais, a intensificação do estresse parental e a substituição das interações familiares por uso excessivo de telas associaram-se a déficits no desenvolvimento motor e cognitivo de crianças pequenas. Esses achados também foram corroborados por Murray et al. (2023), que relataram riscos psicossociais e econômicos decorrentes da pandemia de Covid-19, com efeitos diretos sobre a saúde mental de cuidadores e crianças, aprofundando as desigualdades pré-existentes. Além, as pesquisas indicaram que crianças cujas mães foram infectadas pelo vírus SARS-CoV-2 durante o período intrauterino maior foi o atraso observado no desenvolvimento (Pinheiro et al., 2024; C. A. D. Santos et al., 2024; P. Y. F. Silva et al., 2023). Os resultados de Orioli et al. (2024), com amostra de recém-nascidos expostos ao SARS-CoV-2 no período perinatal, observou que a Covid-19 não foi um fator de risco para restrição de crescimento intrauterino, mas verificaram que a taxa de nascimentos prematuros na amostra do foi de 46,3%, o que, segundo os autores, possivelmente é resultado impactado pelos efeitos da Covid-19 na saúde materna. Além disso, constataram que o NPT (idade gestacional < 36 semanas) foi um fator de risco para o desenvolvimento cognitivo. Verifica-se a necessidade de mais pesquisas nessa área, com o objetivo de compreender os impactos, biológicos, sociais e psicológicos, da pandemia de Covid-19, considerando as características das diferentes regiões do Brasil, no desenvolvimento das crianças brasileiras e na qualidade de vida de suas famílias, especialmente durante a primeira infância, fase que serve de alicerce para etapas subsequentes do desenvolvimento e que é particularmente sensível e responsiva a intervenções (Black et al., 2017; Walker et al., 2011).
Verificou-se uma divergência quanto ao tipo de parto. Alguns estudos indicaram que o nascimento por cesariana esteve associado a piores escores no desenvolvimento (Caldas et al., 2014; Pinheiro et al., 2024; A. C. Zago et al., 2023). No entanto, A. C. D. Silva et al. (2015) contraditoriamente identificaram o parto vaginal como fator de maior risco. Essas discordâncias sugerem que o tipo de parto isoladamente não determina desfechos de desenvolvimento, mas deve-se considerar os contextos clínicos e perinatais associados (A. C. D. Silva et al., 2015). À vista disso, futuros estudos podem ser conduzidos considerando o controle das variáveis de confusão, como a qualidade do atendimento obstétrico e complicações neonatais, a fim de esclarecer a relação entre o tipo de parto e déficits no desenvolvimento neuropsicomotor.
Em relação aos fatores de proteção, os dados encontrados mostram queda acentuada de todos os domínios quando comparados aos fatores de risco, evidenciando carência de estudos que enfoquem a perspectiva da proteção ao desenvolvimento ao invés da evitação de riscos. Inclusive, é interessante notar que em relação aos fatores de proteção, o domínio social chega a ultrapassar o domínio biológico. De forma abrangente, os estudos incluídos nesta revisão sistemática destacam diferentes estratégias para promover o DI. Entre elas, a orientação às famílias para práticas de estimulação precoce, incluindo interações responsivas, ambientes enriquecidos e intervenções estruturadas de suporte parental, que se apresentam como fatores importantes para mitigar os efeitos negativos dos riscos biopsicossociais (Abreu et al., 2024; Fatori et al., 2021; Hass et al., 2023; Neves et al., 2016; D. G. Ribeiro et al., 2014b; Weisleder et al., 2018). Porém, ainda há uma escassez de estudos que enfoquem os fatores protetivos, sobretudo aqueles longitudinais que objetivem a intervenção precoce e promotores da resiliência, dado corroborado pelas revisões nacionais (Maia & Williams, 2005; Morais et al., 2016).
Dentre as limitações do presente estudo, cita-se a ausência de protocolo de registro em base de revisões e a falta de análises quantitativas. Além disso, os estudos incluídos apresentaram grande heterogeneidade, sendo a maioria deles com design transversal e com análises estatísticas que não permitiram uma análise de relação causal entre as variáveis estudadas. Destaca-se a necessidade de estudos com as seguintes características: ampliação da aferição dos impactos da Covid-19 no desenvolvimento de crianças brasileiras na primeira infância; pesquisas sobre como os fatores de risco (saneamento básico; o tempo e uso de telas) impactam o desenvolvimento; que investiguem fatores de proteção ao desenvolvimento na primeira infância e que demonstrem a efetividade dos modelos de intervenção como protetores do potencial humano; uma meta-análise para aferição da valência entre fatores de risco e proteção, de modo a instrumentalizar as equipes multi, inter e transdisciplinares no que se refere às medidas de intervenção precoce ao DI.
Os fatores de risco e proteção são compreendidos a partir de uma série de variáveis, como contexto social, fatores socioeconômicos, ambientais, culturais, familiares e genéticos, por conseguinte, não são estudados de maneira independente (Black et al., 2017; Walker et al., 2011). Por isso, é crucial que os fatores de risco e proteção sejam estudados por equipes multidisciplinares e interdisciplinares, considerando as diversas condições envolvidas e os impactos dessas relações na vida do indivíduo. Para além, o fomento de pesquisas visando a compreensão dos fatores protetores do desenvolvimento nas dimensões do biopsicossocial, possibilitaria uma intervenção precoce visando criar oportunidades para reverter os efeitos negativos dos riscos, podendo assim, alterar significativamente a qualidade de vida do sujeito e de sua família, além de fomentar as políticas de saúde preventivas.
Conclusão
Em conclusão, as evidências levantadas por essa revisão sistemática apontam que diversos fatores biopsicossociais de risco contribuem para disparidades no DI de crianças brasileiras. Apesar da defasagem nos estudos que abordaram os fatores de proteção ao desenvolvimento das crianças quando comparados aos fatores de risco, os dados indicaram variáveis importantes servindo como potencializadoras, promotoras e protetoras durante a primeira infância.
A assistência integral da criança no Brasil está estruturada sob a égide da saúde, educação e ação social, que visam promover condições possibilitadoras do alcance de todo o potencial de desenvolvimento humano. Assim, a avaliação e o monitoramento paulatino das etapas de desenvolvimento de uma criança, pelas diferentes áreas de saberes, é considerado como um importante mecanismo de gestão, particularmente na época de maior plasticidade neural: primeira infância (Black et al., 2017; Walker et al., 2011). Por meio dessas vias, é possível identificar precocemente adversidades ao desenvolvimento e promover ações que previnam, minimizem ou que erradiquem seus efeitos. Nesse bojo, é necessário manter em vista a complexidade das relações humanas, desde a infância, em horizonte biológico, psicológico e social. Portanto, intervenções que enfoquem a redução de fatores de risco podem promover melhor aproveitamento do potencial humano no que tange ao DI na primeira infância, benesses que se prolongam à adulta e às próximas gerações (Walker et al., 2011). Isto posto, investimentos em políticas públicas, ações ligadas à família, escola, saúde e à vizinhança podem alterar o decurso das desigualdades sociais que afligem a vida de crianças brasileiras e de suas famílias, visando proporcionar uma melhora na qualidade de vida dessas.
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Financiamento: O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001
Conflito de interesse: Os autores declaram não ter conflito de interesse.
Como citar: Messias-Fogaça, T. da G., Krainski, K. J., Felipin, L. F., & Riechi, T. I. J. de S. (2025). Fatores de risco e proteção ao desenvolvimento de crianças de 0 a 6 anos no Brasil: uma revisão sistemática. Ciencias Psicológicas, 19(1), e-3974. https://doi.org/10.22235/cp.v19i1.3974
Contribuição de autores (Taxonomia CRediT): 1. Conceitualização; 2. Curadoria de dados; 3. Análise formal; 4. Aquisição de financiamento; 5. Pesquisa; 6. Metodologia; 7. Administração do projeto; 8. Recursos; 9. Software; 10. Supervisão; 11. Validação; 12. Visualização; 13. Redação: esboço original; 14. Redação: revisão e edição.
T. da G. M. F. contribuiu em 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 12, 13, 14; K. J. K. em 2, 3, 5, 6, 9, 11, 14; L. F. F. em 2, 5, 6, 12, 13; T. I. J. de Sá R. em 1, 7, 10, 11, 14.
Editora científica responsável: Dra. Cecilia Cracco.
Apêndice A
Tabela A1: Estratégias de Busca em Bases de Dados Científicas para Estudos sobre Fatores de Risco e Proteção ao Desenvolvimento Infantil
Nota: A última busca ocorreu no dia 20/03/2024 e foram limitadas ao título ou/e resumo ou/e palavras-chaves dos artigos. Foram utilizados filtros para restringir os resultados a somente artigos científicos revisados por pares, além dos critérios de inclusão, como ano de publicação (2014-2024), idioma (inglês, espanhol ou português) e estudos realizados com seres humanos.
Tabela A2: Apresentação da análise de viés
Nota: *Os itens correspondem aos checklist, de acordo com cada delineamento, disponíveis na página do JBI na página de Critical Appraisal Tools ao qual pode ser acessada em: https://jbi.global/critical-appraisal-tools
Complementação à análise avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos
Itens considerados críticos
Estudos transversais: pontuação mínima de 6 em 8 itens, sem ausência nos itens críticos 1 (definição clara dos critérios de inclusão), 3 (mensuração válida da exposição), 5 (identificação de confundidores) e 6 (estratégias para controle de confundidores)
Estudos longitudinais (coorte): pontuação mínima de 8 em 11 itens, com obrigatoriedade dos itens críticos 1 (grupos semelhantes), 3 (exposição medida validamente), 4 (identificação de confundidores), 5 (controle de confundidores), 9 (descrição e análise das perdas superiores a 20%) e 10 (estratégias para tratar perdas significativas).
Estudos quase-experimentais: pontuação mínima de 7 em 9 itens, exigindo-se a presença integral dos itens críticos 1 (precedência temporal clara entre causa e efeito), 2 (presença de grupo controle), 3 (comparabilidade inicial dos grupos) e 8 (seguimento completo ou perdas devidamente tratadas).
Estudos randomizados controlados (RCT): pontuação mínima de 10 em 13 itens, foi adotado um critério flexibilizado específico, mantendo como críticos os itens 1 (randomização verdadeira), 2 (ocultação da alocação), 7 (cegamento dos avaliadores dos resultados), 10 (descrição e tratamento das perdas de seguimento) e 11 (análise por intenção de tratar), permitindo-se flexibilização nos itens referentes ao cegamento dos participantes e aplicadores (itens 4 e 5). Assim, os estudos randomizados incluídos deveriam apresentar ausência de falhas nos demais itens críticos acima mencionados.
Tabela A3: Instrumentos de avaliação do desenvolvimento infantil e/ou comportamento utilizados nos estudos
Tabela A4: Instrumentos de avaliação do fator de risco/proteção utilizados nos estudos
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Ciencias Psicológicas, v19n1
janeiro - junho 2025
10.22235/cp.v19i1.3974
10.22235/cp.v18i2.3974
Original Articles
Risk and protective factors for the development of children aged 0 to 6 years in Brazil: A systematic review
Fatores de risco e proteção ao desenvolvimento de crianças de 0 a 6 anos no Brasil: uma revisão sistemática
Factores de riesgo y protección para el desarrollo de niños de 0 a 6 años en Brasil: una revisión sistemática
Thaís da Glória Messias-Fogaça1, ORCID 0000-0003-4504-7665
Katiane Janke Krainski2, ORCID 0000-0001-5868-5901
Leonan Ferrari Felipin3, ORCID 0000-0002-6151-7025
Tatiana Izabele Jaworski de Sá Riechi4, ORCID 0000-0001-6050-7442
1 Universidade Federal do Paraná, Brazil, [email protected]
2 Universidade Federal do Paraná, Brazil
3 Universidade Federal do Paraná, Brazil
4 Universidade Federal do Paraná, Brazil
Abstract:
This study aimed to examine the biopsychosocial factors that impact the child development in Brazil through a systematic review. The methodology adopted the PRISMA protocol and used a detailed search strategy in major databases. It selected empirical articles published between 2012 and 2024 that included samples of Brazilian children from 0 to 6 years old, describing risk and protective variables using standardized instruments for development assessment. The analysis resulted in the selection of 43 empirical studies, identifying 66 risk and protective factors, of which 78.78 % were classified as risks. The main risk factors identified were socioeconomic vulnerability, preterm birth and male sex. The findings suggest that variables such as maternal education and socioeconomic level are significantly associated with child development, serving as risk or protective factors depending on the context. The analysis underscores the need for early, multidisciplinary interventions to strengthen protective factors and reduce risks. It also suggests expanding research on protective factors. The results highlight the importance of biopsychosocial factors in child development, emphasizing the need for integrated policies in health, education, and social assistance to enhance human development from childhood and reduce inequalities.
Keywords: child development; neuropsychology; adverse childhood experiences.
Resumo:
Este estudo objetivou examinar os fatores biopsicossociais que impactam o desenvolvimento de crianças no Brasil, por meio de uma revisão sistemática. A metodologia adotou o protocolo PRISMA, com uma estratégia de busca detalhada nas principais bases de dados, selecionando artigos empíricos publicados entre 2012 e 2024 que incluíam amostras de crianças brasileiras de 0 a 6 anos e que descreviam variáveis de risco e proteção utilizando instrumentos padronizados de avaliação do desenvolvimento infantil (DI). A análise resultou na seleção de 43 estudos empíricos, identificando 66 fatores de risco e proteção, dos quais 78,78 % foram classificados como riscos. Os principais fatores de risco identificados foram: vulnerabilidade socioeconômica, nascimento pré-termo e sexo masculino. Os achados sugerem que variáveis como escolaridade materna e nível socioeconômico estão significativamente associadas ao DI, servindo como fatores de risco ou proteção dependendo do contexto. A análise sublinha a necessidade de intervenções precoces e multidisciplinares para fortalecer fatores protetivos e reduzir riscos, além de sugerir a expansão das pesquisas sobre fatores de proteção. Os resultados apontam a importância dos fatores biopsicossociais no DI, destacando a necessidade de políticas integradas em saúde, educação e assistência social para potencializar o desenvolvimento humano desde a infância e diminuir desigualdades.
Palavras-chave: desenvolvimento infantil; neuropsicologia; experiências adversas da infância.
Resumen:
Este estudio tuvo como objetivo examinar los factores biopsicosociales que impactan el desarrollo de los niños en Brasil, a través de una revisión sistemática. La metodología adoptó el protocolo PRISMA, con una estrategia de búsqueda detallada en las principales bases de datos, seleccionó artículos empíricos publicados entre 2012 y 2024 que incluían muestras de niños brasileños de 0 a 6 años y que describían variables de riesgo y protección utilizando instrumentos estandarizados de evaluación del desarrollo infantil. El análisis condujo a la selección de 43 estudios empíricos, se identificaron 66 factores de riesgo y protección, de los cuales el 78.78 % se clasificaron como riesgos. Los principales factores de riesgo identificados fueron: vulnerabilidad socioeconómica, nacimiento prematuro y sexo masculino. Los hallazgos sugieren que variables como la educación materna y el nivel socioeconómico están significativamente asociadas al desarrollo infantil y sirven como factores de riesgo o protección dependiendo del contexto. El análisis subraya la necesidad de intervenciones tempranas y multidisciplinares para fortalecer factores protectores y reducir riesgos, además de sugerir la expansión de las investigaciones sobre factores protectores. Se señala la importancia de los factores biopsicosociales en el desarrollo infantil, se destaca la necesidad de políticas integradas en salud, educación y asistencia social para potenciar el desarrollo humano desde la infancia y disminuir las desigualdades.
Palabras clave: desarrollo infantil; neuropsicología; experiencias adversas de la infancia.
Received: 23/03/2024
Accepted: 26/04/2025
Child Development (CD) is a dynamic process and the result of a set of interconnected factors, with a highlight on biologic, genetic, psychologic, social, and environmental factors, which might have a negative or positive impact on each other (Mancini et al., 2004; Pilz & Schermann, 2007). In general, CD can be understood as a complex transformation, dynamic and characterized by the progressive achievement of cognitive, motor, behavioral, emotional, and psychosocial skills (Costa et al., 2015; Miranda & Malloy-Dini, 2018; Papalia et al., 2013). During a child’s early years, the nervous system presents greater brain plasticity compared to later developmental stages. Thus, during early childhood, the brain is equipped with high capacity for recovery, in addition to organic and functional reorganization (Gazzaniga et al., 2018; Semrud-Clikeman & Elisson, 2011).
Risk factors are understood as biological and environmental factors that are related to an increase in the probability for the occurrence of negative symptoms or adverse outcomes in an individual’s life (Kraemer et al., 2005). Children that live in stressful contexts, for instance, demonstrate more elevated levels of cortisol, the hormone involved in the regulation of stress, than children that are not exposed to these factors (Slopen et al., 2014). Cortisol is linked to specific areas of the central nervous system, such as memory, learning, emotions and the immunologic system (Shonkoff et al., 2012). Within developmental psychology, there is widespread use of multiple indicators to understand risk factors. Concerning such aspect, previous research have defended the view that exposure to multiple risk factors rather than a single factor present different consequences in development, with a highlight on negative effects in the analysis of cumulative risk (Kraemer et al., 2005; Rutter, 1981; Sameroff, 2006). On the other hand, protective factors are individual or social mechanisms that mitigate or neutralize the negative effects of the risk factors. Thus, they are regarded as positive promoters of development (Haggerty, 1996; Rutter, 2006).
From a globalized perspective, children exposed to risk conditions must be monitored by health, education, and social service professionals. Monitoring children is critically important because, based on the identification of possible delays in any domain, it becomes possible to produce a specialized assessment in order to investigate possible alterations in development (Hassano, 2011). These processes must be addressed by multidisciplinary, interdisciplinary, or transdisciplinary teams in order to strengthen protective factors during the confrontation of adverse situations that may compromise full development (Valiati et al., 2011). Early intervention proves relevant because it significantly improves these children’s quality of life and reduces the risk for delays in development and alterations in learning (Walker et al., 2011).
The Child and Adolescent Statute (Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA) is Brazil’s legal framework for the comprehensive protective of children and adolescents. This legislation guarantees that all individuals in this age group enjoy the full range of fundamental rights intrinsic to human dignity, enabling the development of their physical, mental, moral, spiritual, and social potential in conditions of freedom and dignity (Law No. 8.069, 1990). According to an estimate by the Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), or Brazilian Institute of Geography and Statistics, in August of 2022, there are about 215 million residents in Brazil. 19 million (8.83 %) are children aged from 0 to 6 years (IBGE, 2022). In low- and middle-income countries, it is estimated that more than 250 million children under the age of five may not reach their full developmental potential, mainly due to risk factors such as poverty, nutritional deficits, and inadequate learning conditions (Black et al., 2017; Grantham-McGregor et al., 2007; McCoy et al., 2016; Walker et al., 2007). Development in early childhood was included in the global agenda of the United Nations as one of the goals of the Sustainable Development Objectives (SDO) for the promotion of quality development for all children (Black et al., 2017; United Nations, 2023). Monitoring CD is a priority in the current Brazilian health context and a major concern for parents and legal guardians. It aims to identify problems in the developmental process of children and adolescents, and to correct and/or mitigate their adverse biopsychosocial effects (Amorim et al., 2009; A. M. Ribeiro et al., 2010; D. G. Ribeiro et al., 2014b; Santa Maria-Mengel & Linhares, 2007). One of the priorities for future research aimed at reducing early childhood developmental inequalities in low- and middle-income countries is to identify protective factors that promote adequate child development (Walker et al., 2011).
In light of this, understanding how biopsychosocial risk and protective factors interact and relate to child development (CD). In Brazil, although some evidence exists regarding these determinants (Maia & Williams, 2005; Morais et al., 2016), there is still a lack of studies that systematically integrate protective factors and CD domains within the national context. Thus, it becomes necessary to compile updated evidence on the main biopsychosocial factors that influence the development of Brazilian children. This more integrative approach provides a solid basis for the formulation and improvement of early interventions and intersectoral public policies, as recommended by The Legal Framework for Early Childhood [Marco Legal da Primeira Infância] (Law No. 13.257/2016) and other national guidelines for the full benefit of children such as the Happy Child Program [Programa Criança Feliz] (Decree no. 8.869, 2016; and altered by Decree no. 9.579, 2018).
In view of this gap, the present study aims to investigate biopsychosocial risk and protective factors associated with CD in Brazilian children aged 0 to 6 years, based on a systematic review of national literature.
Method
The use of methods for systematic review in this study followed the Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses (PRISMA) protocol (Page et al., 2021). The PECO strategy was used to identify the Population (P), Exposure (E), Comparison (C, when applicable), and Outcomes (O) to be assessed. The objective was to investigate, in Brazilian children aged 0 to 6 years (P), the identification of risk and protective factors associated with child development (E), in order to evaluate their impact on developmental outcomes (O). For the selection and extraction of the articles, two researchers conducted electronic searches for original works, initially in April of 2022 and, subsequently, in March of 2025, in the following data bases: Scopus, LILACS, Scielo, PubMed Central, PsycINFO and Web of Science, with the following search strategy: ("risk factor*" OR "protective factor*" OR "biopsychosocial factor*") AND ("psychological" OR "social" OR "biological" OR "cognition" OR "emotional" OR "intelligence" OR "language development" OR “language” OR "motor development") AND ("preschool child" OR "child development" OR "child behavior" OR "infant behavior"). The second one had the objective to update and amplify the comprehension of the systematic review, including the Scopus data base and articles published until 2024. The complete electronic search strategy can be found in this article’s Appendix A. According to eligibility criteria, researchers included: (a) empirical articles; (b) articles in English, Spanish, or Portuguese; (c) articles published between 2012 and 2024; (d) a sample of Brazilian children aged 0 to 6 years; (e) description of risk and protective variables in CD; (f) the use of standardized instruments for the assessment of CD. The exclusion criteria were: (a) lack of clarity in the description of the instrument used in the assessment of CD; (b) literature review articles and meta-analyses; (c) articles rated as having a high risk of bias.
First, the articles were imported into the Rayyan Software. After the identification of duplicated articles, they were removed from the data bases. The process of identification and selection of relevant articles was realized by means of a reading of the title and abstract by two researchers working independently by the blinded model, with a verification whether they fit into the inclusion or exclusion criteria. Articles classified as accepted or accepted with restrictions by both independent researchers were included into the sample. When researchers disagreed on the inclusion of an article into the sample, the methods used in such studies were read by the two researchers together in an online conference in order to reach a consensus whether the article should be included or not, without the need for a third researcher. In order to verify the agreement between the two researchers, Cohen’s Kappa coefficient was calculated in statistical analysis (Cohen, 1960), which indicated almost perfect agreement among the judges (k = .81, p < .001; agreement = 97 %) (Landis & Koch, 1977).
The data extraction process was carried out independently by two authors, who retrieved and fully reviewed the articles included in the review. After this phase, researchers realized a conference for checking collected and general agreement among authors. The results were imported into an Excel worksheet, which made it possible to collect all data that were relevant for the interpretation of studies.
Assessment of the methodologic quality of the included studies
The checklist for methodologic, critical assessment by the Joanna Briggs Institute (JBI) (Aromataris & Munn, 2020) was used for the assessment of bias risk in the studies that were included in this research work. Thus, it was possible to verify the methodologic quality of observational, cross-sectional, Longitudinal, quasi-experimental, and randomized experimental studies. The risk for bias refers to the extent to which a study might be systematically incorrect or present distortions in its results due to failure in design, in realization, or in analysis (Aromataris & Munn, 2020). The Joanna Briggs Institute (JBI) checklist is widely used in the assessment of bias risk in systematic reviews, considering issues such as clarity in selection criteria, integrity in randomizing methods, completeness in the follow-up of participants, and precision in measurement of outcomes. The JBI is equipped with separate tools for the assessment of research works according to outline, cross-sectional (8 criteria), Longitudinal studies (11 criteria), quasi-experimental (9 criteria) and controlled randomized essays (13 criteria). The analysis of the methodologic quality of each study was independently realized by two authors and divergencies were resolved through discussion within the review team. Researchers attributed 0 (absence/insufficiency) or 1 (satisfactory presence) for each item in the checklists. Scores were counted and, later on, the studies were classified as low bias risk by means of the minimum scoring and the absence of failures in items that are considered critical, according to outlining (Information on the detailed description of the critical items can be obtained in the Appendix A). Given that risk and protective factors are complex, multifactorial, and often interdependent, there is a need for studies to adopt robust strategies for controlling confounding variables, in order to produce more accurate and theoretically grounded results. This approach guaranteed balance between methodological rigor and feasibility of inclusion of studies that were conducted in applied contexts, which led to the selection of research works with enough scientific validity to sustain the review conclusions. Later, there was the Kappa calculation, indicating the almost perfect agreement among the judges regarding the investigated items (k = 0,80, p < 0,001; agreement = 94 %) (Landis & Koch, 1977).
Results
The selection of articles was conducted in accordance with the flowchart presented in Figure 1. Concerning the identification of studies by database, consultation by means of the search strategy resulted in 4127 articles. After removing duplicates, screening for eligibility by peers, and assessing risk of bias, a total of 43 articles were included in this systematic review.
Figure 1: Flowchart of the systematic search process
Table 1 shows the characteristics of the studies that were included in this review. Considering the division of Brazil into five geographical regions (IBGE, 1992), it was possible to verify that the samples in the studies were collected under the following regional distribution: North (n = 1), Northeast (n = 6), Mid-west (n = 3), South (n = 14), Southeast (n = 19). Thus, the southeast was the region of 44.18 % of the studies, and the state of São Paulo was the one with the greatest number of studies included in this review (n = 13; 30.23 %).
It was found that 62.80 % of the included samples used a cross-sectional design (n = 27) (Table 1). The results of the risk of bias assessment for each included article, based on the JBI checklist (Aromataris & Munn, 2020), are also presented in Table 1. The average total scores and item-by-item analyses are provided in the table available in the Appendix A. The most frequently observed sources of bias in cross-sectional studies were related to the reliability and validity of outcome measurement, as well as the use of strategies to control for confounding factors during the conduct of the study. These were followed by issues in the objective description of sample participants, including demographic characteristics and time frame. In Longitudinal studies, concerns regarding the validity or reliability of outcome measurement were the most frequently identified sources of bias. After that, researchers found the adopted measurements for the management of the confusion factors and presented the reasons why there was a loss participant follow-up and how such data was explored. Based on the analyses, in general the most relevant limitations that were found in the studies include the research design, lack of reliability in the collection of data, which is especially linked to the fact that the studies do not indicate who was responsible for such phase or whether there was any training, in addition to inadequacy in the adoption of measurements for the adjustment of confusion variables.
The total number of participants across all studies was 36,365 (SD = 1,324.56). Table 1 also presents the age range of the assessed populations in months, based on chronological age—and, in some studies, corrected age—when referring to children born preterm, with the data reported separately. Table 1 also includes the mean and standard deviation of children’s ages (in months) at the time of assessment for each study, sample size, percentage of boys in each sample, and the instruments used to assess development. The most frequently used instrument was the Bayley Scales of Infant Development (39.53 %, n = 17), followed by the Developmental Screening Test [Denver-II] (18.60 %, n = 8).
The risk factor referring to socio-economic vulnerability/low income was the most frequently reported variable across all studies, corresponding to 19.69 % (n = 13), followed by the preterm birth, biological risk factor, representing 15.15 % (n = 10) and the male sex with 13.63 % (n = 9). Regarding psychological factors, among the five identified psychological risk variables, the most recurrent risk variable was the mother with mental disorder 6.06 % (n = 4). Among the protective factors, stimulating maternal interaction and practices was the most frequently cited protective factor, representing 12.12 % (n = 8), followed by breastfeeding 6.06 % (n = 4).
Table 1: Characteristics of the studies
Note: N: Number; SD: Standard Deviation; NI: indicates data that was not provided or that could not be extracted; TG: Total Group; EG: Experimental Group; CG: Control Group; CA: Chronological Age; ICO: Corrected Age; EG1: Experimental Group 1; CG1: Control Group 1; EG2: Experimental Group 2; CG2: Control Group 2; G1: Group 1; G2: Group 2; G3: Group 3; A1: Assessment 1; A2: Assessment 2; GNC: Group of mothers that did not smoke tobacco or drink alcohol during pregnancy; GAC: Group of mothers that only drank alcohol during pregnancy; GTC: Group of mothers that only smoked tobacco during pregnancy; GACTC: Group of mothers that simultaneously drank alcohol and smoked tobacco during pregnancy; PA: Pará; RR: Roraima; BA: Bahia; CE: Ceará; PB: Paraíba; PE: Pernambuco; RN: Rio Grande do Norte; GO: Goiás; MT: Mato Grosso; PR: Paraná; SC: Santa Catarina; RS: Rio Grande do Sul; MG: Minas Gerais; SP: São Paulo; RJ: Rio de Janeiro; The abbreviations of the instruments used to assess child development, behavior, and risk/protective factors are detailed in the tables provided in the Appendix A.
*Joanna Briggs Institute (JBI) Checklist; **Instruments for assessing CD.
Table 2: Child Development Risk and Protective factors per studies
Note: N: Number of occurrences. *weight at birth < 1,500 g, 5-minute Apgar < 7, gestational age < 32 weeks and congenital malformations; Ϯ Scoring from 0 to 8 consisting of: Preterm birth, low weight at birth, 5-minute Apgar score < 7, Breastfeeding < 3 months, fewer than 6 prenatal consultations and more than three hospitalizations due to health complications; Composite score ranging from 0 to 8, consisting of: Low economic class, Low maternity schooling, Maternity during adolescence, Single/divorced marital status and high levels of parental stress.
Biological risk factors
Preterm birth (PTB) and/or low birth weight (LBW)
The PTB has been associated with delay in neuropsychomotor development (Fink et al., 2018), especially in cognitive domains (Orioli et al., 2024;), gross and fine motor skills (Panceri et al., 2020; Saccani et al., 2013; A. C. Zago et al., 2023) and sensory processing (Machado et al., 2019). It was possible to observe a reduction in the development scores for PTB children and children with LBW [< 2500g] (Caldas et al., 2014; Fernandes et al., 2012). The LBW also demonstrated strong association with low neuropsychomotor scores (L. B. Araujo et al., 2017; Hass et al., 2023; Orioli et al., 2024; Panceri et al., 2020; A. C. Zago et al., 2023) and risk of delay in development (Kofke et al., 2022).
Prolonged mechanical ventilation, periventricular hemorrhage, low Apgar scores, and periventricular leukomalacia were negatively associated with global developmental outcomes in preterm infants (Panceri et al., 2020). Bronchopulmonary dysplasia and periventricular leukomalacia emerged as predictors of motor, cognitive, and adaptive behavior deficits (Fernandes et al., 2012). Prolonged time in the Neonatal ICU was the most relevant negative predictor of PTB motor and cognitive development (Hass et al., 2023). Clinical neonatal sepsis increased the risk for neuromotor alterations at the age of twelve months for premature infants with very low weight (Ferreira et al., 2014). The Neonatal Near Miss events was associated to all domains of development (Aristizábal et al., 2023).
Male sex
The male sex was a major predictor of low Intelligence Quotient (IQ) at the age of six years, even after controlling for confounding factors (Camargo-Figuera et al., 2014). Boys born small for gestational age demonstrated poorer physical and neuropsychological performance (Fink et al., 2018). Yamaguchi et al. (2019) found that boys were 1.65 times more likely to present questionable development, even after controlling for contextual variables. Correia et al. (2019) observed a higher risk of developmental delay among boys, particularly in the domains of motor skills, problem-solving, and social skills, especially after 36 months of age. Boys showed cognitive (Pereira et al., 2016), motor (Fernandes et al., 2012; Góes et al., 2015), language (Fernandes et al., 2012; Góes et al., 2015), and socio-emotional deficits (Fernandes et al., 2012), as well as impairments in perceptual-motor skills (E. M. M. Santos et al., 2020) and in the personal-social domain among those exposed to SARS-CoV-2 at 12 months of age (C. A. D. Santos et al., 2024).
Type of delivery
While Caldas et al. (2014), Pinheiro et al. (2024) and A. C. Zago et al. (2023) pointed at the cesarean section as a variable associated to lower results in development, A. C. D. Silva et al. (2015) observed a higher risk among children born via vaginal delivery.
Height Deficits
Low height in the first year of life was associated with IQ deficits (Camargo-Figuera et al., 2014). Height-for-age was significantly predicted by biological factors, such as birth weight and number of prenatal visits (Neves et al., 2016). Birth length was significantly associated with poor motor performance in twelve-month-old preterm infants (Panceri et al., 2020).
Intrauterine exposure to SARS-CoV-2
Children whose mothers were infected during the first trimester of pregnancy were 2.15 times more likely to be classified as having possible developmental delays at 12 months of age, compared to those whose mothers were infected during the third trimester (Pinheiro et al., 2024). Similarly, researchers identified a threefold increased risk of neurodevelopmental delays in children with intrauterine exposure to the virus, with statistically significant associations even after controlling for prematurity, sex, and maternal depression (C. A. D. Santos et al., 2024). Alterations observed in brain imaging exams were also associated with lower developmental scores (C. A. D. Santos et al., 2024). The highest prevalence of motor and socio-emotional delays, as well as inflexibility, was observed in the group exposed to SARS-CoV-2 (P. Y. F. Silva et al., 2023).
Adverse neonatal and perinatal clinical conditions
A study with a sample of children born to adolescent or young adult mothers identified prolonged neonatal ICU hospitalization as an independent risk factor for global developmental delay (Kofke et al., 2022). In another study, conducted with preterm children, researchers found an association between periventricular hemorrhage and developmental deficits (Caldas et al., 2014). Neonatal pneumonia was also shown to negatively affect language development (Góes et al., 2015), and the presence of clinical pathologies in childhood was associated with lower motor performance (Silva, J. et al., 2015). The use of phototherapy increased the likelihood of developmental alterations in children older than 12 months (A. C. D. Silva et al., 2015). While investigating twin-twin transfusion syndrome (TTTS), D. Campos et al. (2016) identified that cardiopulmonary diseases and donor twin status were associated with delays in fine motor skills and expressive language. Deficits in head circumference during the first year of life were associated with an increased risk of low IQ (Camargo-Figuera et al., 2014).
Simultaneous exposure to alcohol and tobacco during pregnancy increased the risk of children being classified as emerging/at risk by 2.81 times (Negrão et al., 2020), and parental tobacco use was associated with lower IQ scores (Camargo-Figuera et al., 2014). Finally, J. A. T. Santos et al. (2024) found that children with a high Biopsychosocial Risk Index (BRI) presented lower developmental scores, particularly in fine motor skills.
Psychological risk factors
The presence of maternal mental disorders, including depression, anxiety, and psychological distress, was associated with delays in children’s cognitive, motor, emotional, and social development (Pinheiro et al., 2024; D. G. Ribeiro et al., 2014a; H. A. L. Rocha et al., 2021; Shephard et al., 2019). Children exposed to multiple adverse childhood experiences (ACEs), and whose mothers were victims of intimate partner violence, showed delays across all developmental domains (H. A. L. Rocha et al., 2021). In a study of adolescent mothers living in poverty, maternal ADHD symptoms were associated with increased absolute and relative theta power in infants’ brain oscillatory activity (Shephard et al., 2019). A negative maternal perception of the child’s health was also associated with lower IQ scores (Camargo-Figuera et al., 2014).
Social risk factors
Socioeconomic vulnerability and food insecurity
Studies have pointed to a strong association between economically disadvantaged contexts and delays in neuropsychomotor development (L. B. Araujo et al., 2017), particularly in the cognitive (Fernandes et al., 2012; Hass et al., 2023; Neves et al., 2016; Panceri et al., 2020), language (Caldas et al., 2014; Hass et al., 2023; Neves et al., 2016; Panceri et al., 2020; Tella et al., 2018), and motor domains (Panceri et al., 2020; Pereira et al., 2016; Saccani et al., 2013; Tella et al., 2018), as well as in perceptual-motor skills (E. M. M. Santos et al., 2020). Low household income was associated with an increased risk of delays in expressive communication among infants with twin-twin transfusion syndrome (D. Campos et al., 2016). In addition, low family income emerged as a significant predictor of low IQ (Camargo-Figuera et al., 2014). Children from families with low monthly income, lower socioeconomic status, and food insecurity were at greater risk for delays across multiple developmental domains (Correia et al., 2019).
Low parental education
Low maternal education was associated with deficits in cognition (Camargo-Figuera et al., 2014; Panceri et al., 2020; Shephard et al., 2019; Tella et al., 2018), language (Lima & Cáceres-Assenço, 2022; Panceri et al., 2020; Tella et al., 2018), and motor skills (Panceri et al., 2020). Higher maternal education was linked to greater engagement in home-based stimulation, especially among children with biological risk factors (Abreu et al., 2024). E. V. Silva et al. (2024) found that maternal education was the most important variable in predicting CD, followed by paternal education.
Unfavorable family, environmental and institutional conditions
Situations such as single-parent families (L. B. Araujo et al., 2017; Góes et al., 2015), multiparity (Kofke et al., 2022), overcrowding at home (Camargo-Figuera et al., 2014) and precarious habitations (Neves et al., 2016) and poor-quality neighborhoods (Neves et al., 2016) were linked to low development scores. Racial and social inequalities were also highlighted: children whose both parents were not white (Camargo-Figuera et al., 2014) belonged children identified as Black or ethnic/racial groups (Sánchez-Luquez et al., 2024) presented greater risk for delay. Recent exposure to community violence was associated to lower scores for self-regulation, externalizing problems and deficits in global development (McCoy et al., 2024). Attendance to nurseries after the first year of life was negatively associated with motor development (Saccani et al., 2013) whereas children who attended the CEI part-time presented a significantly increased risk for developmental concerns in comparison to children who attended the institution full-time (Yamaguchi et al., 2019). Not going to school was a significant predictor of low perception-motor skills in children aged 4 to 5 years (E. M. M. Santos et al., 2020). The unemployment of a child’s parents was linked to lower IQ scores (Camargo-Figuera et al., 2014). The high in risk factors to form the Social Risk Index (SRI), was related to loss especially in the language and social behavior domains (J. A. T. Santos et al., 2024). Finally, the precocious use of digital media with non-educational content, without adult mediation and with multiple screens was significantly associated with low cognitive scores for children after their 12th month of life (Pedrotti et al., 2024).
Biological protective factors
Breastfeeding, especially when it is exclusive (at hospital release) or prolonged, was presented as a protective factor for cognitive and language development (Camargo-Figuera et al., 2014; Hass et al., 2023; Kofke et al., 2022; Orioli et al.,2024). Child cognitive maturity presented itself as a predictor for motor cognition (Caruzzo et al., 2020). The practice of physical activities during pregnancy, provided evidence that physically active women were more likely to have children with better scores in neuropsychomotor development at twelve months of age (Domingues et al., 2014). Advanced maternal age also emerged as a protective factor that was associated to improved gross motor skills (Abreu et al., 2024).
Psychological protective factors
Stimulating parental practices, including home interaction (Abreu et al., 2024; Neves et al., 2016; D. G. Ribeiro et al., 2014b), playing that involves movement for the baby (Saccani et al., 2013), encouragement to take on challenging postures (Pereira et al., 2016) and better emotional/verbal responses (Fatori et al., 2021) were positively associated with motor, cognitive, and expressive language development. Cognitive stimulation was positively associated with IQ at the age of 6 years, regardless of genetic predisposition (Sánchez-Luquez et al., 2024). Interventions based on the reading of materials out loud by parents and their children promoted significant gains in receptive language and enhanced the quality of mother–child interactions in the home context (Weisleder et al., 2018).
Social protective factors
The variety of stimuli in the home environment significantly benefits cognitive and motor development in small children, including premature infants (Abreu et al., 2024; Hass et al., 2023). The larger quantity of toys and diversity of home physical space were significantly associated with higher cognitive scores (Pereira et al., 2016). The participation of nurseries in the first year of life and access to health services, such as the Family Health Strategy (FHS) [Estratégia Saúde da Família (ESF)], are important support networks for monitoring and for precocious stimulation (A. C. D. Silva et al., 2015). In the family realm, having a mother that worked outside the home was associated with better CD results (D. G. Ribeiro et al., 2014a). Parents’ knowledge of CD also stood out as a protective factor for development, even though it was partial (Hass et al., 2023). In the context of the Covid-19 pandemic, it was possible to observe that children who were submitted to less rigorous social distance presented better performance in gross motor activities (Abreu et al., 2024). Structured interventions focusing on family support, such as home visit programs for adolescent mothers, demonstrated positive effects in the development of expressive language as well as in the indicators of home environment quality (Fatori et al., 2021).
Discussion
This study aimed to analyze the relationship between biopsychosocial risk and protective factors and CD during early childhood, using a sample of Brazilian children.
There is a notable predominance of social and biological risk factors—such as socioeconomic vulnerability, preterm birth, and male sex—and their association with neuropsychomotor developmental delays. It is possible to verify that, although biological factors are strongly associated to risk of developmental delay, social risk factors such as low parental income and education stand out as the most consistent determinants across the analyzed studies. Moreover, the negative impact of these risks is amplified when combined with psychosocial factors such as maternal mental disorders, exposure to violence, low levels of stimulation at home and, more recently, the direct and indirect effects of the Covid-19 pandemic. On the other hand, the review also verified that responsive parental practices, stimulating home environments, prolonged breastfeeding, early interventions based on the family, and integrated public policies (such as home visits and conditional cash transfers) serve as robust and protective factors capable of promoting positive developmental trajectories even in contexts marked by multiple risk factors.
The systematization of these findings makes an original contribution to the field by compiling recent national evidence. It reinforces the importance of intersectoral public policies that not only address clinical and perinatal conditions but also act directly to reduce social inequalities and to strengthen families as key environments for promoting development in early childhood.
Furthermore, the results in this systematic review support existing evidence that biopsychosocial factors might generate a negative or a positive impact in the development of Brazilian children, thus being classified as risk factors or protective factors for CD, respectively. These results are also consistent with the findings of studies conducted by Formiga (2009), Caldas et al. (2014) and D. M. Araujo et al. (2020) when it comes to the multifactorial characteristic of the development process and of the cumulative concept of risk and protective. It is important to emphasize that the analyzed variables do not inherently constitute risk or protective factors. Rather, their classification depends on the multifactorial context in which they occur, and they may acquire different valences depending on the specific context and established combinations (Pérez-López & Sánchez-Caravaca, 2008). To illustrate this, the review data indicate that variables such as maternal education and socioeconomic level are associated with CD, where lower levels were identified as risk factors, while higher levels were described as protective factors during early childhood.
Socioeconomic vulnerability emerged as one of the most frequently examined variables in the studies included in this systematic review, highlighting its central role in the multiplicity of risks CD. It reinforces the additive and intensifying nature of social risks when combined with biological vulnerabilities. Studies have shown that children who were exposed to multiple layers of social disadvantages presented higher risk of developmental delays, even when born at term and without clinical complications (Camargo-Figuera et al., 2014; Correia et al., 2019). According to Duncan and Brooks-Gunn (2000), chronic poverty was considered an impact factor that was more persistent and detrimental factor to cognitive and motor development than temporary exposure to economic hardship. Poverty, low maternal education, precarious housing conditions and family environment with low-stimulation are adversities that negatively affect CD (Black et al., 2018; Camargo-Figuera et al., 2014; Correia et al., 2019; Hass et al., 2023; Neves et al., 2016; Venancio et al., 2022; Walker et al., 2011). These disparities might contribute to the perpetuation of the poverty cycle into adulthood (Lu et al., 2020; Sania et al., 2019; Venancio et al., 2022; Walker et al, 2007, Walker et al., 2011). According to Walker et al. (2011), there is a significant inequality in the development of programs and public policies for early childhood in underdeveloped and emerging countries. The authors also emphasize the importance of such initiatives in supporting children living in social vulnerability across the globe, with the aim of mitigating global disparities.
The male sex variable was frequently associated with poorer developmental outcomes. Studies such as the ones by Fernandes et al. (2012) and Fink et al. (2018) demonstrated that preterm boys or those small for gestational age exhibited lower neuropsychomotor results when compared to girls under the same conditions. Similarly, boys living in poverty presented a higher risk of developmental delays, supporting the hypothesis that the male sex functions as an indicator of greater sensitivity to adverse contexts rather than as an isolated causal determinant (Correia et al., 2019; Camargo-Figueira et al., 2014; E. M. M. Santos et al., 2020). Explanations based on cultural expectations and different standards for caretaking according to gender have been proposed to account for these findings (Correia et al., 2019; E. M. M. Santos et al., 2020). Therefore, although the male sex was widely cited as being associated with developmental delay risks, its interpretation must not be based on direct causality, but rather viewed as a marker of population-level vulnerability (Camargo-Figuera et al., 2014). Its significance must be regarded in relation to environmental and social contexts. This finding reinforces the importance of developing gender-sensitive approaches in CD promotion policies, viewing sex not as an inherent difference but as an indicator of specific needs (Camargo-Figuera et al., 2014).
According to the classification by the World Health Organization [WHO] (2015), preterm infants are those born before 37 weeks of gestation, while those born between 37 and 42 weeks are considered full-term. The high number of studies on preterm birth (PTB) in Brazil, compared to other identified risk factors, may be related to the fact that the country ranks among the ten nations with the highest number of preterm births worldwide (WHO, 2018). Between 2012 and 2022, a total of 3,530,568 preterm births were recorded in Brazil (Ministério da Saúde, 2024). It is also important to highlight that the cost of PTB for the Brazilian public health system exceeds R$ 8 billion per year (J. O. Campos et al., 2020). It is well known that children born preterm may exhibit subtle developmental disturbances, even in the absence of severe neurological disorders (Ballot et al., 2012; Brown et al., 2014; Guerra et al., 2014). These findings justify and reinforce the need for studies that promote preventive measures against PTB, as well as sustained attention and continued advances in mitigating its impact.
According to the 2023 report by the Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO), there has been an increase in hunger indicators and limited access to adequate food in Brazil. According to 2022 data, approximately 70.3 million individuals experienced moderate situations of food insecurity, meaning they faced difficulties in accessing sufficient food (FAO, 2023). In addition, it was identified that 21.1 million Brazilian people suffered from serious food insecurity between 2020 and 2022 (FAO, 2023). These findings also reflect the period of the COVID-19 pandemic, which marked a critical scenario of risk to CD, exacerbating preexisting inequalities and vulnerabilities across all Brazilian regions.
Social distance measures directly affected the routines of families by reducing access to healthcare, education, and psychosocial support services (Figueiredo et al., 2021). Studies such as those by P. Y. F. Silva et al. (2023) and Pedrotti et al. (2024) demonstrated that the deprivation of social interaction, increased parental stress, and the replacement of family engagement with excessive screen time has been associated with deficits in the motor and cognitive development of young children. These findings are corroborated by Murray et al. (2023), who reported psychosocial and economic risks resulting from the COVID-19 pandemic, with a direct effect on the mental health of caregivers and children, and the intensification of pre-existing inequalities. Furthermore, the research indicated that for children whose mothers were infected by the SARS-CoV-2 virus during their intrauterine period, exhibited greater developmental delays (Pinheiro et al., 2024; C. A. D. Santos et al., 2024; P. Y. F. Silva et al., 2023). The results by Orioli et al. (2024), with a sample of newborns who were exposed to SARS-CoV-2 in the perinatal period, show that COVID-19 was not a risk factor for intrauterine growth restriction, but it was possible to verify that the rate of premature births on the sample was 46.3 %, which, according to the authors, is possibly the result of the impact of COVID-19 on maternal health. Additionally, it was verified that PTB (gestational age < 36 weeks) was the greatest risk for cognitive development. There is a clear need for further research in this area to better understand the biological, social, and psychological impacts of the COVID-19 pandemic, considering the characteristics of the different regions of Brazil, on the development of Brazilian children and on their families' quality of life, especially during early childhood, which is a period when children build the foundations for subsequent phases of development. It is also a period in which children are particularly sensitive and responsive to interventions (Black et al., 2017; Walker et al., 2011).
A divergence was observed regarding the type of delivery. Some studies indicated that birth by cesarean section was associated with lower developmental scores (Caldas et al., 2014; Pinheiro et al., 2024; A. C. Zago et al., 2023). However, A. C. D. Silva et al. (2015) identified vaginal delivery as a contradictory risk factor. These discrepancies suggest that the type of delivery alone does not determine developmental outcomes; rather, that the associated clinical and perinatal contexts must be taken into account (A. C. D. Silva et al., 2015). Thus, future studies should control for confounding variables, such as the quality of obstetric care and neonatal complications, in order to clarify the relationship between delivery type and neuropsychomotor developmental delays.
Regarding protective factors, the data show a significant decline across all domains when compared to risk factors, highlighting a scarcity of studies that emphasize the perspective of fostering development rather than merely avoiding risks. Notably, in the context of protective factors, the social domain appears to surpass the biological domain. Overall, the studies included in this systematic review highlight a range of strategies to promote CD. Among these, the orientation of families toward early stimulation practices, including responsive interactions, enriched environments, and structured parental support interventions, all of which emerged as important factors in mitigating the negative effects of biopsychosocial risks (Abreu et al., 2024; Fatori et al., 2021; Hass et al., 2023; Neves et al., 2016; D. G. Ribeiro et al., 2014b; Weisleder et al., 2018). However, there remains a shortage of studies focusing on protective factors, particularly longitudinal studies aimed at early interventions that promote resilience, as supported by previous national reviews (Maia & Williams, 2005; Morais et al., 2016).
Among the limitations of the present study, it is worth mentioning the absence of a registered review protocol and the lack of quantitative analyses. In addition, the included studies exhibited substantial heterogeneity, with most adopting a cross-sectional design and statistical approaches that did not allow for the assessment of causal relationships between the studied variables. It is important to highlight the need for future research with the following characteristics: expanded measurement of the impact of COVID-19 on the development of Brazilian children in early childhood; investigations into how risk factors, such as inadequate sanitation and screen time, affect development; studies focused on protective factors for early childhood development and the effectiveness of intervention models as mechanisms to promote human potential; and meta-analyses aimed at measuring the relative weight (valence) of risk and protective factors, in order to provide guidance for inter-, multi-, and transdisciplinary teams in designing and implementing early intervention strategies for CD.
Risk and protective factors are understood through the analysis of multiple variables, such as the social context, and socioeconomic, environmental, cultural, family, and genetic factors, as a consequence, they are not studied in isolation (Black et al., 2017; Walker et al., 2011). Therefore, it is essential that risk and protective factors be examined by multidisciplinary and interdisciplinary teams, while considering the diverse conditions that are involved and the impact of these relationships in the lives of individuals. In addition, the promotion of research aiming at the understanding of protective factors for the development of biopsychosocial dimensions would lead to early interventions designed to create opportunities for mitigating the negative effects of risk factors, and consequently, significantly altering the quality of life of individuals and their families, as well as promote preventive health policies.
Conclusion
In conclusion, the evidence gathered in this systematic review indicates that a range of biopsychosocial risk factors contributes to disparities in the development of Brazilian children. Although research on protective factors for child development remains limited in comparison to studies on risk factors, the findings highlight key variables that function as enhancers, promoters, and protectors during early childhood.
Comprehensive care for Brazilian children is structured under the aegis of health, education, and social action, which aim to promote the conditions necessary for achieving their full developmental potential. Thus, ongoing assessment and monitoring of CD by different fields of knowledge is considered an important mechanism for management, especially during the period of greatest neural plasticity: early childhood (Black et al., 2017; Walker et al., 2011). Through such efforts, it is possible to identify developmental adversities at an early stage and promote actions that prevent, minimize, or eradicate negative effects. In this context, it is necessary to recognize the complexity of human relations from childhood onward, from biological, psychological, and social perspectives. Therefore, interventions that focus on the reduction of risk factors might enhance the realization of human potential when it comes to CD in early childhood, which extends into adult life and the next generation (Walker et al., 2011). Thus, investment in public policies for family, education, healthcare, and community environments might alter the trajectory of social inequalities that continue to cause suffering in the lives of Brazilian children and their families, ultimately contributing to improved quality of life.
References
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Conflict of interest: The authors declare that they have no conflicts of interest.
Funding: This study was financed in part by the Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Finance Code 001.
How to cite: Messias, T. da G., Krainski, K. J., Felipin, L. F., & Riechi, T. I. J. de S. (2025). Risk and protective factors for the development of children aged 0 to 6 years in Brazil: A systematic review. Ciencias Psicológicas, 19(1), e-3974. https://doi.org/10.22235/cp.v19i1.3974
Authors’ contribution (CRediT Taxonomy): 1. Conceptualization; 2. Data curation; 3. Formal Analysis; 4. Funding acquisition; 5. Investigation; 6. Methodology; 7. Project administration; 8. Resources; 9. Software; 10. Supervision; 11. Validation; 12. Visualization; 13. Writing: original draft; 14. Writing: review & editing.
T. da G. M. F. has contributed in 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 12, 13, 14; K. J. K. in 2, 3, 5, 6, 9, 11, 14; L. F. F. in 2, 5, 6, 12, 13; T. I. J. de Sá R. in 1, 7, 10, 11, 14.
Scientific editor in-charge: Dra. Cecilia Cracco.
Appendix A
Table A1: Search Strategies in Scientific Databases for Studies on Risk and Protective Factors for Child Development
Note: The last search was conducted on March 20, 2024, and was limited to the title, abstract, and/or keywords of the articles. Filters were used in order to restrict results to only scientific articles reviewed by peers, in accordance with inclusion criteria such as publication year (2014-2024), language (English, Spanish, or Portuguese), and studies involving human subjects.
Table A2: Presentation of Bias Analysis
Note: *The items correspond to the checklist, according to each delineation, available in Critical Appraisal Tools on the JBI page, which can be accessed at https://jbi.global/critical-appraisal-tools
Complement to the analysis assessment of the methodological quality of the included studies
Items regarded as critical
Cross-sectional studies: minimal score of 6 out of 8 items, without absence in the critical items 1 (clear definition of the inclusion criteria), 3 (valid measurement of the exposure), 5 (identification of confounders) and 6 (strategies for confounder control)
Longitudinal studies (cohort): minimal score of 8 out of 11 items, with obligation for critical items 1 (similar groups), 3 (validly measured exposure), 4 (identification of confounders), 5 (confounder control), 9 (description and analysis of losses that were over 20 %) and 10 (strategies to handle significant loss).
Quasi-experimental studies: minimal scores of 7 out of 9 items, with a demand for the full presence of critical items 1 (clear time precedence between cause and effect), 2 (presence of control group), 3 (initial comparability of the groups) and 8 (complete follow-up period or duly treated loss).
Randomized Control Studies (RCT): minimal score of 10 out of 13 items, the researchers adopted a specific, more flexible criterion, and kept as critical items 1 (true randomization), 2 (concealment of the allocation), 7 (blinding of the assessors of results), 10 (description and treatment of follow-up loss) and 11 (analysis for intention to treat), permission to make items referring to the blinding of the participants and appliers flexible (items 4 and 5). Thus, the included randomized studies present an absence of failures in the other critical aforementioned items.
Table A3: Instruments for assessing child development and/or adopted behavior in the studies
Table A4: Instruments for assessing the risk/protective factors adopted in the studies
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